Фондова лекція №9 з навчальної дисципліни „Судова медицина та психіатрія” за темою



Сторінка2/3
Дата конвертації05.11.2016
Розмір0.57 Mb.
1   2   3

6. Наркоманії і токсикоманії, їх загальна клінічна характеристика та класифікація.


Наркоманіязагальна назва хвороб, які проявляються тягою до постійного прийому у зростаючих кількостях наркотичних лікарських засобів і наркотичних речовин внаслідок стійкої психічної і фізичної залежності від них з розвитком абстиненції при припиненні їх прийому; приводить до глибоких змін особи та інших розладів психіки, а також до порушення функції внутрішніх органів.

Комітет експертів ВООЗ в оцінці препаратів, які викликають наркоманію, визначив наступні основні ознаки, які характеризують ці речовини:

1. Хворобливий потяг, який визначається потребою в постійному чи періодичному поновленні прийому препарату для отримання задоволення чи полегшення тяжкого психічного чи фізичного стану.

2. Розвиток абстинентного синдрому, тобто специфічних фізичних розладів (характерних для кожного препарату), які виникають при виведенні конкретного препарату із організму і супроводжується нестійким (непереборним) бажанням ввести додаткову дозу цього препарату для полегшення страждань.

3. Виникнення толернатності, яка характеризується послабленням реакції організму на введення певної дози препарату і появою потреби в прийомі великої дози для отримання бажаного фармакодинамічного ефекту.

4. Психотоксична дія, тобто прийом високої одноразової дози чи хронічне вживання даних препаратів викликає зміну особистості і поведінки.

Основною обов’язковою ознакою, яка характеризує наркоманію, є перша із перерахованих ознак (тобто хворобливий потяг), а інші можуть бути виражені в різній ступені в залежності від препаратів, які вживаються. Єдиної причини споживання наркотиків не існує. Можна виділити ряд факторів, які сприяють утворенню пристрасті до відповідних речовин.

Наркоманія нерідко спостерігається у осіб з хронічними захворюваннями, яким по медичним показанням тривало призначаються наркотичні засоби (часто знеболюючі). До таких захворювань можна віднести, наприклад, невралгії, деякі патологічні процеси в шлунково-кишковому тракті (виразкова хвороба, холецистити, панкреатити та інші), приступи стенокардії, астматичні стани, онкологічні захворювання тощо.

У підлітків і юнацькому віці спонукальним мотивом для початку прийому наркотиків можуть стати цікавість, прагнення до експериментів, схильність до наслідування, підпорядкованість груповій поведінці, бажання випробувати на собі із почуття протиріччя ефект дії тієї чи іншої речовини.

Зловживання наркотиками виникає і в зв’язку з неблагополучним впливом навколишнього середовища – неправильним вихованням, дурним прикладом ровесників чи дорослих, неблагополучною обстановкою в сім’ї. Велике значення має доступність наркотиків.

Наркоманія частіше розвивається у осіб з конституційними аномаліями характеру чи набутими психопатоподібними змінами.

Серед наркоманів нерідко зустрічаються особи низького рівня інтелектуального розвитку (обмеженість інтересів, емоційна бідність, моральна недостатність, орієнтація на споживання і розваги).

Загальна клінічна характеристика наркоманій.

Всі форми наркоманій характеризуються спільністю розвитку, прояву, протікання і наслідку. Але при наявності указаної спільності вони відрізняються симптомологічно, а також наслідками (ускладненнями), що зв’язано з токсичними властивостями тієї чи іншої речовини.

Для клінічної картини наркоманій, незалежно від виду вживання наркотику, характерні три синдроми:

1. Синдром зміненої реактивності.

2. Синдром психічної залежності.

3. Синдром фізичної залежності.

Для першого синдрому типова зміна переносимості наркотику (толерантність). З початком захворювання чутливість до наркотику постійно знижується, в зв’язку з чим переносимість окремих препаратів підвищується(наприклад, препаратів опію в 200 разів). Швидкість розвитку толерантності залежить як від регулярності прийому, так і від властивостей речовини. Опійні алкалоїди, наприклад, здатні швидко викликати високу толерантність (через 1-2 місяці). Чим більша толерантність до речовини, тим менше злоякісні наслідки зловживання.

Змінена реактивність при наркоманії проявляється зміною картини сп’яніння. Починається поступове згасання ейфорії і хворий збільшує дозу наркотику. Потім, не дивлячись на подальше збільшення дози, стан ейфорії якісно змінюється: знижується інтенсивність першої фази (власне ейфорії), скорочується друга фаза і зникають завершальні її дрімота чи сон.

З розвитком хвороби поступове ослаблення заспокоюючої дії змінюється її повним зникненням (наркотик починає діяти на наркомана збуджуючи).

Якщо здорова людина до введення наркотику активна і бадьора, а після введення – сонлива і в’яла, то наркоман в’ялий до введення наркотику і активний та бадьорий – після введення. Трансформація заспокоюючої дії наркотику в стимулюючу – один із основних симптомів наркоманії. Потім інтенсивність стимулюючої дії наркотику знижується, доки не досягне ступеню помірної тонізації.

Синдром психічної залежності включає два основних симптоми: нездоланний потяг до прийому наркотику і досягнення психічного комфорту при наявності інтоксикації наркотиком.

Спочатку неусвідомлений потяг проявляється побічними ознаками: незадоволеністю при відсутності наркотику, оживленням в передчутті прийому, розмовами на “наркотичні теми”.

Поступовий потяг, думки про наркотизацію в свідомості наркомана займають домінуюче положення, забарвлюють всі переживання, відношення, і хворий починає повністю віддавати собі звіт в бажанні приймати наркотик знову і знову.

Стан сп’яніння виявляється виключно цінним для наркомана. Сфера потягів, відчуттів перебудовується таким чином, що ні одна приємна ситуація чи подразник не сприймається ним такими, якщо він не знаходиться під дією наркотику.

Любі інші відчуття втрачають значимість в порівнянні з дією наркотику. В подальшому практично повністю зникає здатність до переживань приємних відчуттів і почуттів, якщо подразник – не наркотик.

З прогресуванням захворювання психічна залежність від наркотику поглиблюється і не може бути пояснена тільки прагненням до наркотичного сп’яніння. В силу наростаючих змін особи, деградації всі думки хворого виявляються зосередженими на одній меті – придбати і прийняти наркотик.

Психічна залежність від наркотику є найбільш стійким симптомом захворювання і зберігається в прихованій формі навіть по закінченні тривалого часу після припинення вживання наркотику.

Синдром фізичної залежності включає симптоми фізичного потягу до наркотику, можливість досягнення фізичного комфорту в стані інтоксикації, а також абстинентний синдром.

На відмінність від психічного потягу, який суб’єктивно займає свідомість наркомана, фізичний потяг може бути установлений об’єктивно.

Інтенсивний фізичний потяг визначає поведінку наркомана і супроводжується психосоматичними і нервово-вегетативними змінами – рухливістю, багатомовністю, блідістю, розширенням зіниць, сухістю слизових оболонок, підвищенням м’язового тонусу, збільшенням частоти серцевих скорочень і підвищенням артеріального тиску.

Перераховані ознаки характерні для любого інтенсивного потягу, але при наркоманійному потягу вони поєднуються з напруженим напрямком на пошук наркотику. Фізичний потяг називають також нестримним, так як хворі в пошуках наркотику не зупиняються навіть перед кримінальними вчинками.

При відсутності наркотику пацієнт почуває себе хворим, відчуває неприємні почуття.

Абстинентний синдром, звичайно, появляється до середини – кінця першої доби при відсутності наркотику в організмі наркомана і протікає на фоні нестримного потягу. В першу добу для абстинентного синдрому характерні позіхання, сльозо- і слизотеча, нежить, чхання, гусяча шкіра; на другу добу появляються приступи жару, потіння, напруга в м’язах; до кінця другої доби – болі в м’язах, суглобах, рухливе занепокоєння; на третю добу – диспептичні розлади, судороги. Ці симптоми виражені в різній ступені і залежать від виду наркотику, який вживається.

Для кожного наркотику існує суворо визначений, специфічний вид абстинентних розладів. При прогресуванні хвороби тяжкість абстинетних станів наростає, що обумовлює поглиблення фізичної залежності від наркотику.



Класифікація наркотичних речовин:

1. Опіати:

а) натуральні – опій-сирець, опій, омнопон, пантопон, морфіну гідрохлорид, макова соломка;

б) синтетичні – промедол, метадон, петилин;

в) напівсинтетичні – героїн (діацетилморфін).

2. Препарати конопель – індійських, південночуйських, маньчжурських, американських.

3. Препарати кокаїну – кока-листя, кока-паста, гідрохлорид кокаїну, “крек”.

4. Амфетаміни – фенамін, первітин, ефедрон.

5. Галюциногени – ЛСД-25, препарати лізергінової кислоти, псилоцибін, мескалін.

6. Седативно-гіпнотичні засоби – барбітурати, бензодіазепіни та інші.

7. Препарати різних груп – циклодол, оксибутират натрію, димедрол, піпольфен, солутан, астматол, теофедрин, сустак.

8. Легкі органічні розчинники – бензин, толуол, ацетон, бензол, клей БФ-6.

9. Кхат – поширений в Африці, де росте однойменне дерево.
7. Клінічні прояви окремих видів наркоманій:

А) Опійні наркоманії

Клініка і динаміка розвитку наркоманічного абстинетного синдрому при вживанні різних препаратів групи опію значною мірою подібні. У зв’язку з цим часто використовують термін “опіоманії”. Темп розвитку пристрасті до різних препаратів не однаковий. При парентеральному введенні морфіну чи омнопону вже після кількох ін’єкцій в ряді випадків спостерігається значний потяг до препарату, потім зростає доза наркотику, і за короткий час для морфіну, наприклад, вона досягає 1,0-1,5 г. на добу. Особливо поширене в наш час вживання препаратів, що їх за допомогою примітивної технології добувають з макової соломки, - “кокнар”, “хімка”. До них також швидко виробляється звичка. Дія цих препаратів продовжується після прийому чи введення в вену 6-8 г., а потім, при сформованому наркоманічному синдромі, розвиваються явища абстиненції. Опійний абстинентний синдром значно триваліший, ніж алкогольний. При ньому на перший план виступають вегетативні розлади, позіхання, чхання, нежить, сльозотеча, озноб. Потім приєднується біль у м’язах, кістках. Характерний біль у щелепних суглобах, зведення щелеп під час їжі. Приблизно на третю добу з’являється жахливий біль у кишках, пронос, можуть бути судомні прояви в окремих групах м’язів, особливо обличчя, припливи крові до голови, тахікардія, непритомність, колапс. Психічний стан характеризується напруженням, тривогою, непереборним потягом до наркотику. Хворі не знаходять собі місця, роздратовані, грубі, можуть бути агресивними. Зустрічається нахил до депресії з суїцидними тенденціями. Прагнення за будь-яку ціну полегшити свій стан, добути наркотик веде до правопорушень і злочинів. Наркоман, який прийшов до лікарні на добровільне лікування, в період абстиненції вимагає виписати його, погрожує, плаче.

Тривале вживання опіатів призводить до значних змін у соматичній і психічній сферах. Морфіністи завжди виснажені, астенізовані, з землистим кольором обличчя. Вони рано сивіють, лисіють, у них руйнуються зуби, зростає м’язова слабкість. Значно змінюється особистість хворого. Коло інтересів різко звужується і концентрується тільки на способах добування наркотику. Типові пасивність, соціальна бездіяльність.

Лікування слід проводити тільки стаціонарно в умовах, що виключають доступ хворого до наркотику. Повний відрив від наркотику з перших же днів лікування – основний терапевтичний принцип. При значних проявах абстиненції ефективними є метод гемосорбції, введення 40% розчину глюкози з 10-20 ОД інсуліну, введення сульфату магнію, нейролептеків, вітамінів, ноотропів, клофеліну, перпаратів літію. Терапія включає в себе два етапи: 10 ліквідацію проявів інтоксикації і абстиненції, 2) відновлення порушених функцій, корекцію поведінки, нормалізацію психічного стану. При виписуванні хворого зі стаціонару необхідно виявити умови, що призводять до рецидивів захворювання, і провести відповідні заходи щодо запобігання їм. Останнім часом у лікуванні опійної наркоманії почали застосовувати опійні антагоністи налоксон і налтрексон, що зв’язують опійні рецептори.

Б) Гашишизм

Гашиш (синоніми - анаша, план, маріхуана) – препарат з індійських конопель, який найчастіше вживають для куріння разом з тютюном. Гашиш викликає ейфорію, благодушність, розгальмованість. При передозуванні спостерігаються зміни в сприйманні кольорів, простору і часу. Навколишні предмети то збільшуються, то зменшуються. Кімната здається розширеною до розмірів величезної зали чи звуженою. Спостерігаються приступи веселощів і сміху, хоча справжнього відчуття веселощів у хворого немає. Афективні коливання можуть бути значними, аж до відчуття різкого страху. Розвиваються підвищені спрага й апетит, посилюється сексуальний потяг. Описані психічні розлади у вигляді галюцинаторно-параноїдного синдрому. Абстинентні явища при гашишизмі бувають переважно у вигляді психічної залежності. Постійне вживання гашишу помітно змінює особистість. Наркоман стає недовірливим, хворобливо підозрілим до оточуючих, злостивим. З’являються млявість, підвищена стомлюваність, апатія. Гашишизм небезпечний тим, що від нього часто спостерігається перехід до зловживання іншими наркотиками. Діючою речовиною в гашиші є дельтатетрагідроканабінол (ДТГК), який повністю затримує синтез ацетилхоліну в мозковій тканині, що й лежить в основі механізму його дії на організм. Він також гальмує синтез Т-лімфоцитів, що відповідають за імунітет. Ось чому особи, що вживають гашиш, часто страждають на соматичні захворювання, у них частіше спостерігається рак легень.

В) Кокаїнова наркоманія

Цей вид наркоманії поширений у Південній Америці, де ростуть дерева коки. Наркомани жують листки коки чи заварюють їх, як чай. З них же добувають напівфабрикат – кока-пасту, яку перемішують з тютюном і курять. Така паста містить до 90% кокаїну. До 98% кокаїну міститься в гідрохлориді кокаїну. Його вдихають, палять, вводять внутрішньовенно. Алкалоїдом кокаїну є “крек” – один із найсильніших наркотиків. У медицині його не застосовують. Цей наркотик має низьку температуру плавлення, і тому його вживають шляхом паління люльки. Абстинентні прояви і лікування майже такі самі, як при вживанні опіантів.

Г) Наркоманія амфітамінами

Ці препарати застосовують як стимулятори. Вони легко проходять через гематоенцефалічний і клінічний бар’єри та інактивуються в печінці. Вони вивільняють катехоламіни, кількість яких у синапсах збільшується – на цьому ґрунтується їхній наркотичний ефект. При гострій інтоксикації хворий відчуває приплив енергії, веселощів, стає активним, багатослівним, прагне бути діяльним, однак його дії стереотипні. Він переоцінює свої можливості, не спить, не відчуває втоми. Це поєднується з соматичними розладами – тахікардія, пітливість, різке підвищення артеріального тиску, гіперрефлексія, розширення зіниць, почастішання дихання, зниження апетиту. При введенні токсичних доз виникають судоми, колапс, кома і настає смерть. Летальна доза – 25 мг. на 1 кг. маси тіла у дорослих і 5 мг. На 1 кг. Маси тіла – у дітей. Можуть виникати психічні порушення – делірій, гострі параноїдні реакції з агресивними діями. При вживанні ефедрону (до його складу входить первітин) часто розвивається значна психічна залежність, а толерантність підвищується до 1000 мг. на добу. Швидкість підвищення толерантності залежить від способу введення і від виду наркотику. При хронічному зловживанні амфетамінами спостерігаються затяжні галюцинаторно-маячні і шизоформні картини. При відміні наркотику у хворих виникають гострі депресивні реакції, часто з суїцидними діями, хоча при цьому буває підвищений апетит. Через виснаження наркомани самі припиняють наркотизацію і тому амфетаміни вживають циклами, запоями. Чітко визначеного синдрому при їх уживанні немає.

Д) Наркоманії галюциногенами

ЛСД-25 – найсильніший з галюциногенів. Вперше його добули з жита, зараз виробляють синтетичним шляхом. Приймають як внутрішнє. Швидко проникає в кров, рівномірно розподіляється в усіх органах. Його вважають антагоністом серотоніну. Це сильний стимулятор. Навіть після одного прийому тривалий час буває безсоння і значне збудження. Психічні розлади при цьому виді наркоманії виходять на перший план. Вони тривають 8-12 годин після надходження ЛСД в організм, але інколи мають затяжний перебіг. Психопатологічна картина включає порушення яскравості освітлення, потім з’являються ілюзорні і галюцинаторні зорові розлади – сяйво, веселка перед очима, що має калейдоскопічний характер. Після цього виникають слухові галюцинації неприємного змісту, причому їх виразність і тональність безперервно змінюються. Приєднуються парестезії, порушення схеми тіла, деперсоналізація і дереалізація, відчуття скорочення часу. Зовні у хворих спостерігаються афективні перепади – чергування ейфорії з дисфорією, виразного сміху з тривогою. Поряд з цим відзначаються соматоневрологічні порушення – мідріаз, світлобоязнь, “гра зіниць” у такт дихання, відчуття жару, пітливість, сльозотеча, почуття голоду і нудоти одночасно, гіперрефлексія, іноді клонус. При вживанні галюциногенів фізичної залежності не буває.

Є препарати, які ще не внесені до списку наркотиків, тому їх вживання має назву токсикоманії.

Е) Барбітурова токсикоманія

Препарати барбітурової кислоти широко застосовують у медичній практиці понад сто років. Барбраміл, нембутал, аміталнатрій та інші спричиняють психічну і фізичну залежність. Барбітурова токсикоманія вже досить вивчена. Дія цих препаратів подібна до алкоголю – вони дають загальмованість, сонливість, порушується координація рухів. Знижується настрій. У деяких випадках на фоні загальмованості може виникнути збудження. Мова погано модульована, “змазана”. Уповільнюється пульс, знижується артеріальний тиск, температура тіла, зіниці розширюються, спостерігаються ністагм, атактичні розлади. Може настати смерть від гострої ниркової недостатності, зупинки дихання чи серця від інтоксикації. Слід пам’ятати, що після припинення наркотизації барбітуратами швидко зменшується толерантність і прийом попередніх доз препарату може призвести до значної інтоксикації і смерті. Абстинентний синдром при цьому виді токсикоманії найважчий. Він розвивається вже через 24 години після прийому препарату, досягає піку на 2-3 добу. Проявляється тремором, судомами, безсонням, ілюзіями, розладами схеми тіла, тривогою, ортостатичним колапсом. Найнебезпечніший – судомний синдром; бувають також епілептичний статус, делірій, маячну психози. Тому при абстиненції барбітурати повністю заборонити не можна; слід зменшувати дози чи заміняти барбітурати на люмінал. При барбітуроманії значно змінюється особистість хворого, формується психоорганічний синдром з інтелектуально-мнестичними розладами, афективними порушеннями, подібними до таких у хворих на епілепсію.

Ж) Токсикоманія бензодіазепінами.

Тазепам, сибазон, нозепам, хлозепід та інші препарати широко відомі в усьому світі. Пристрасть до них не має таких небезпечних наслідків, як до барбітуратів, оскільки вони навіть у великих дозах не призводять до тяжких соматичних порушень. У першу чергу виникає психічна залежність і поступово підвищується толерантність. При цьому спостерігається певна закономірність – чим сильніший бензодіазепін, тим повільніше підвищується толерантність, і навпаки. Наприклад, при вживанні еленіуму толерантність підвищується вже протягом одного місяця, а феназепаму – протягом трьох місяців. Перші прояви залежності – це порушення ритму сну (хворий серед ночі пробуджується і надалі вже не може заснути). Фізична залежність розвивається пізніше і вона мало виражена. Ці препарати спричиняють слабкість, релаксацію, запаморочення. Абстинентні прояви спостерігаються у вигляді безсоння, м’язової слабкості, анорексії, дисфорії. Можуть бути судомні припадки.

З) Циклодолова токсикоманія

Циклодол вживають хворі, які вже вживали інші наркотичні чи токсичні речовини. Часом його приймають для посилення дії інших препаратів. Циклодол має атропіноподібну дію, тому може спричинити галюцинаторне сп’яніння. Для цього потрібна доза, що в 2-3 рази перевищує терапевтичну. Крім того, циклодол має ейфоризуючу дію, що проявляється через 20-25 хвилин після його прийому. Сп’янілий відчуває приємні поколювання в тілі, руках, що розходять хвилями, а всі неприємні відчуття і спомини дезактуалізуються. В стані ейфорії хворі спілкуються один з одним, веселяться. Ейфорична фаза триває 30-40 хвилин, а потім переходить у фазу звуженої свідомості, коли хворі відчувають легкість у тілі, політ, невагомість, перебувають у світі яскравих чуттєвих уяв. Такий стан може перейти в циклодоловий делірій – з’являються ілюзії, функціональні галюцинації, викривлюються обличчя реальних людей, чуються дзвінки, перед очима пливуть різні кола, а потім при закритих очах хворий “бачить” все, на що здатна його уява. Ці галюцинації після закінчення делірію не амнезуються.

Механізми дії інших препаратів також ґрунтуються на ейфоричному ефекті без помітних абстинентних проявів (органічні розчинники, кхат тощо).

Принципи лікування спільні для всіх наркоманій.



1   2   3


База даних захищена авторським правом ©lecture.in.ua 2016
звернутися до адміністрації

    Головна сторінка