Фізіологія пологів. Знеболювання пологів



Скачати 141.71 Kb.
Дата конвертації19.11.2016
Розмір141.71 Kb.


Міністерство охорони здоров’я України

Харківський національний медичний університет

Кафедра акушерства та гінекології №2

Тези лекції
Тема: Фізіологія пологів. Знеболювання пологів.

Автор : професор Ю.С.Паращук


План лекції

  • Клінічний перебіг та ведення фізіологічних пологів.

  • Ведення партограми.

  • Сучасні технології.

  • Тепловий ланцюжок.

  • Партнерські пологи.

  • Знеболювання пологів.

Зміст лекції
Пологи – це фізіологічний процес дітонародження, який включає 4 фази:

  1. фаза 0, прогресування вагітності;

  2. фаза 1, підготовка матки до пологів.

  3. фаза 2, активні пологи – три періоди пологів;

  4. фаза 4, післяпологова інволюція матки та грудне годування новонародженого.

Нормальні пологи – це одно плідні пологи зі спонтанним початком та прогресуванням пологової діяльності у терміні вагітності 37-42 тижні у потиличному передлежанні плода, перебіг яких відбувався без ускладнень протягом усього періоду пологів, при задовільному стані матері та новонародженого після пологів.

Зростання кількості окситоцинових і простагландинових рецепторів, а також збільшення внутрішньоклітинної концентрації іонів кальцію в клітинах гладких м’язів міометрія є важливим маркером підготовчих процесів, що сприяють початку пологів. Розслаблення мускулатури матки відбувається при АТФ-залежному переміщенні іонів кальцію в депо саркоплазматичного ретикулума. В 10-15 % випадків пологи починаються з розриву плідних оболонок, що сприяє зменшенню ємкості матки, зростанню внутрішньо маткового тиску, стовщенню стінок і посиленню скоротливої активності міометрія.



Принципи ведення нормальних пологів:

  • визначення плану ведення пологів та обов’язкове поінформоване узгодження його з жінкою/сім’єю;

  • заохочення емоційної підтримки роділлі під час пологів (організація партнерських пологів);

  • моніторинг стану матері, плода та прогресування пологів;

  • використання партограми для прийняття рішення щодо перебігу пологів, а також необхідності та об'єму втручань;

  • широке використання немедикаментозних засобів для знеболення пологів;

• заохочення жінки до вільного пересування під час пологів та
забезпечення можливості вільного вибору положення для народження
дитини;

  • оцінка етапу дитини при народженні, забезпечення контакту «шкіра-до-шкіри» між матір'ю та новонародженим, прикладання до грудей матері за появи пошукового та смоктального рефлексу;

  • профілактика післяпологової кровотечі, що зумовлена атонією матки, шляхом використання методики активного ведення третього періоду пологів.

Діагностика періодів і фаз пологів.

Симптоми і ознаки

Період

Фаза

Шийка не розкрита

Хибні пологи (відсутність пологової діяльності)




Шийка розкрита менше, ніж на 3 см

Перший

Латентна

Шийка розкрита на 3-9 см.

Швидкість розкриття шийки матки не менше (або більше) – 1 см/год

Початок опускання голівки плода


Перший

Активна

Повне розкриття шийки матки (10 см).

Голівка плода у порожнині тазу.

Немає позивів до потуг.


Другий

Рання

Повне розкриття шийки (10 см).

Передлегла частина плода досягає дна тазу.

Роділля починає тужитись


Другий

Пізня (потужна)

Третій період пологів починається з моменту народження дитини і закінчується випаданням посліду.

Третій





Оцінка стану плода:

Серцебиття плода в пологах реєструють шляхом:



  • періодичної аускультації за допомогою акушерського стетоскопу, ручного доплерівського аналізатора;

або

  • за показаннями - шляхом електронного фетального моніторінгу (кардіотокографія).

Якщо відбувся розрив плодового міхура (спонтанний або штучний), звертається увага на колір та кількість навколоплодових вод.

  • Таблиця Оцінка ступеня «зрілості» шийки матки за шкалою Бішопа



  • Параметри

    Бали



    0

    1

    2

    Положення шийки матки щодо провідної осі тазу

    Зміщена до крижів

    Між крижами і

    провідною віссю

    тазу


    По вісі тазу

    Довжина шийки матки (см)

    2

    1-2

    1≤

    Консистенція шийки матки

    Щільна

    Розм'якшена

    м'яка

    Відкритій зовнішнього вічка

    Закритий

    1

    2

    Місце знаходження передлеглої частини плода

    Рухома над входом у малий таз

    Притиснута до входу в малий

    таз


    Притиснута або фіксована у вході у малий таз

  • Примітка:

  • 0-2 бали - „шийка не зріла"

  • 3-5 балів -,,шийка недостатньо зріла»

  • ≥6 балів - „шийка зріла"

Умови забезпечення нормальних пологів:

• індивідуальна пологова кімната, яка має бути максимально наближена


до домашніх умов;

• персональна психологічна підтримка роділлі чоловіком, чи обраним нею партнером, які мають бути підготовленими до участі н пологах;

• досягнення взаємного порозуміння, психологічна підтримка роділлі медичним персоналом;

• пояснення необхідності проведення кожної процедури і маніпуляції та одержання дозволу жінки на їх проведення;

• підтримання доброзичливої атмосфери при розродженні.

• поважне відношення до бажань жінки, забезпечення конфіденційності;

• підтримування чистота роділлі та її оточення:


  • заохочення самостійно прийняти ванну чи душ під час пологів;

  • перед кожним внутрішнім акушерським дослідженням зовнішні статеві органи і промежину роділлі обмивають чистою теплою водою.

• забезпечують рухливість роділлі:

  • жінку заохочують до активної поведінки під час пологів;

  • допомагають вибрати положення для пологів,

• підтримують прийом жінкою їжі і рідини за її бажанням.

Знеболювання пологів за погодженням жінки

Допомога роділлі недодати біль під час пологів є завданням медичних працівників та присутнього партнера. Зменшення больовою відчуття може бути досягнуто застосуванням простих немедикаментозних методів знеболювання:



  • максимальна психологічна підтримка та заспокоєння;

зміна положення тіла: заохочення роділлі до активних рухів: пропонують партнеру масажувати їй сипну; погладжувати низ живота; тримані її руку і протирати обличчя вологою губкою між переймами; пропонують жінці дротримуватись спеціальної техніки дихання (глибокий вдих та попільний видих);

локальні натискання на крижеву область: під час перейми необхідно сильно натискати кулаком або зап'ястям на крижеву область. Поділля самостійно визначає місце та силу, з якою потрібно проводити натискання. Щоб утримати рівновагу друга рука партнера розміщується спереду на передній верхній клубовій ості. Між переймами натискання не проводять;

подвійне стискання стегон: роділля стоїть на руках і колінах, намилившись уперед. Партнер кладе руки па сідничні м'язи тривало натискаючи всією долонею по діагоналі до центру таза жінки;

колінне натискання, роділля сидить рівно на стільці з розведеними колінами приблизно 10 см, ступні щільно опираються на підлогу. Партнер заходиться перед нею і розміщає опорну частину долоні поверх великогомілкової кістки, тривало натискаючи на коліна в бік кульшових суглобів жінки, нахиляючись у її сторону;

гідротерапія: прийом душу або занурення у воду з температурою 36-37ºС у активній фазі (при наявності можливості). Тривалість перебування у ванній чи душі залежить від бажання жінки, але необхідно постійно підтримувати температуру води у заданих межах і проводити термометрію у роділлі.

Гідротерапію проводять обов'язково під наглядом медперсоналу.

масаж: техніка масажу полягає у легкому поглажувані живота, вібрації та розминанні рук, ніг та коміркової зони, сильні кругові рухи, тривале натискання на різні точки та область ромбу Міхаеліса,

Вимоги, що ставляться до медикаментозного знеболювання: знеболюючий ефект, відсутність негативного впливу на організм матері і плода, простота та доступність для усіх родопомічних закладів.

Спостереження та допомога у II періоді пологів

Рання фаза другого періоду пологів

Рання фаза другого періоду пологів починається від повного розкриття шийки матки та триває до появи спонтанних активних потуг (або до опускання голівки на тазове дно).

В ранню фазу слід забезпечити рухливість роділлі, а саме: заохотити її до активної поведінки та вільною ходіння. Вертикальне положення жінки та можливість вільно рухатись сприяють збереженню активної пологової діяльності та просуванню голівки плода.

Пізня (потужна) фаза другого періоду пологів

Пізня (потужна) фаза другого періоду пологів починається з моменту опушення голівки на тазове дно та наявності спонтанних активних потуг.

Слід надавати перевагу техніці „не регульованих фізіологічних потуг", коли жінка самостійно робить декілька коротких спонтанних потужних зусиль без затримки дихання.

Допустима тривалість другого періоду пологів:



  • у жінки, шо народжує вперше, до 2 години;

  • у жінки, що народжує повторно, до І години.

Положення жінки для народження дитини

Забезпечується можливість роділлі вибрати положення для народження дитини, яке є зручним для неї.

Рутинне положення на спині («літотомічна» позиція) супроводжується зростанням частоти випадків порушень стану плода та пов'язаних з ними оперативних втручань у порівнянні з вертикальними положеннями (сидячи, стоячи), а також положенням роділлі на боці.

Ведення Ш періоду пологів

Активне ведення третього періоду пологів

Застосування методики акційного ведення третього періоду під час пологів дозволяє знизити частоту післяпологової кровотечі, що зумовлена атонією матки, на 60%, а також зменшити кількість післяпологової крововтрати та необхідність гемотрансфузії.

Активне ведення третього періоду пологів повинно бути запропоновано кожній жінці під час вагінальних пологів.

Роділля повинна бути поінформована відносно активного ведення Ш періоду пологів, та мас надати добровільну письмову зі оду на його проведення

Стандартні компоненти активного ведення третього періоду пологів включають:


  • введення утеротоніків:

  • народження посліду шляхом контрольованої тракції за пуповину з одночасною контртракцією на матку;

  • масаж матки через передню черевну стінку після народження посліду.

Відсутність одною і компонентів - виключає активне ведення III періоду пологів

Очікувальне ведення третього періоду пологів.

Після закінчення пульсації пуповини, акушерка перетискає та перетинає пуповину. Проводять ретельний нагляд за загальним станом породіллі, ознаками відділення плаценти та кількістю кров'яних виділень.

При появі ознак відділення плаценти (ознаки Шредера, Альфельду, Клейна, Кюстнера-Чукалова), жінці пропонують «натужитись», що призведе до народження посліду.

За відсутності ознак відділення плаценти протягом 30 хвилин після народження плода проводять ручне відділення плаценти та виділення посліду.

У разі виникнення кровотечі ручне відділення плаценти та видалення посліду проводять негайно під адекватним знеболенням.

Оцінка стану новонародженого та послідовність дій при здійсненні медичного догляду за здоровою новонародженою дитиною.

Після закінчення пульсації пуповини, але не пізніше 1 хв. після народження дитини, акушерка, замінивши стерильні рукавички, перетискає та перетинає пуповину за умови задовільного стану дитини (за результатами первинної оцінки стану новонародженого).

Через 30 хв. після народження дитини акушерка електронним термометром вимірює новонародженому температуру тіла в аксилярній ділянці і запитує результати термометрії у карті розвитку новонародженого (Ф097/О).

Після проведення контакту матері і дитини «очі в очі» (але не пізніше першої години життя дитини), акушерка після обробки рук проводить народженому профілактику офтальмії із застосуванням 0,5% еритроміцинової або 1% тетрациклінової мазі відповідно до інструкції застосування одноразово.

Контакт "шкіра-до-шкіри" проводиться не менше 2 годин у пологовій залі, за умови задовільного стану матері та дитини

Після завершення контакту "шкіра-до-шкіри'' акушерка перекладає дитину на зігрітий сповивальний стіл, здійснює обробку та клемування пуповини, вимірювання зросту, обводу голови та грудної клітини, зважування.

Лікар-педіатр-неонатолог, а за його відсутності лікар-акушер-гінеколог, перед переведенням дитини та матері в палату спільного перебування здійснює первинний лікарський огляд новонародженого.

Акушерка (медична сестра) одягає дитині чисті повзуни, сорочечку, шапочку, шкарпетки, рукавички. Дозволяєтеся використовувати чистий домашній одяг.

Дитина разом з матір'ю накриваються ковдрою і переводиться в палату спільного перебування з дотриманням умов теплового ланцюжка.

Тепловий ланцюжок.

Найважливішою умовою дотримання теплового ланцюжка є забезпечення температури у пологовій залі (операційній) не нижче ніж 25 °С.
Десять кроків теплового ланцюжка.

І) Тепла пологова кімната (операційна)

2) Негайне обсушування дитини.

3) Контакт "шкіра-до-шкіри''.

4) Грудне вигодовування.

5) Відкласти зважування та купання.

6) Правильно одягнути та загорнути дитину.

7) Цілодобове спільне перебування матері ти дитини.

8) Транспортування в теплих умовах.

9) Реанімація в теплих умовах.

10) Підвищення рівня підготовки та знань.

Післяпологовий період – починається відразу після закінчення пологів і триває протягом 8 тижнів.

Післяпологовий періоді поділяється на ранній та пізній:



Ранній післяпологовий період починається з моменту вигнання посліду та триває 2 години. В цей період породілля знаходиться у пологовому відділення, що пов'язано з ризиком виникнення ускладнень, насамперед, кровотечі. Цей період є дуже важливим і його треба розглядати як термін швидкої адаптації функціональних систем після великого навантаження під чаї вагітності та пологів.

Пізній післяпологовий період настає через 2 години після пологів і триває впродовж 8 тижнів. Під час цього періоду відбувається зворотний розвиток всіх органів та систем, які змінилися у зв'язку з вагітністю та пологами.

Партограма - це графічне відображення результатів динамічного спостереження під час пологів за процесом розкриття шийки матки та просування голівки плода, пологовою діяльністю, станом матері та плода.

Правила використання партограми

• Паргограма використовується під час першого періоду пологів.

• Ведення партограми слід розпочати за наявності наступних умов:


  • дві або більше перейми протягом 10 хвилин, кожна тривалістю 20 секунд або більше;

  • відсутні ускладнення вагітності та пологів, які вимагають термінових, лікувальних заходів або екстреного розродження.

• Партограма заповнюється під час пологів, а не після їх закінчення.

  • Партограма має знаходитись у пологовій кімнаті;

  • Заповнення та інтерпретацію партограми здійснює навчений медичний персонал (лікар або акушерка);

• Ведення партограми припиняються, якщо виникли ускладнення, що потребують негайного розродження і подальші записи ведуть в історії пологів

Складові частини партограми

Партограма складається з трьох основних компонентів:

I - стан плода - частота серцевих скорочень, стан плідного міхура та навколоплідних вод, конфігурація голівки.

II - перебіг пологів - темп розкриття шийки матки, опускання голівки плода, скорочення матки.



III - стан жінки - пульс, артеріальний тиск, температура, сеча (об'єм, білок, ацетон), режим введення окситоцину та ліки, що вводяться під час пологів.

Література

  1. Степанківська Г.К., Михайленко О.Т. Акушерство. – К.: Здоров’я, 2000. – 744 с.

  2. Запорожан В.М., Цегельський М.Р., Рожковська Н.М. Акушерство і гінекологія: Підручник: у 2-х томах. Т.1. – Одеса: Одеський держ мед. університет, 2005. – 472 с.

  3. Наказ МОЗ України №624 від 03.11 2008 р. Про внесення змін до наказу МОЗ України від 15 грудня 2003 року №582 «Про затвердження клінічних протоколів з акушерської та гінекологічної допомоги», наказу МОЗ від 31.12.2004 року №676 «Про затвердження клінічних протоколів з акушерської та гінекологічної допомоги». – Київ, 2008. – С.3-35.




База даних захищена авторським правом ©lecture.in.ua 2016
звернутися до адміністрації

    Головна сторінка