Диференціальна діагностика жовтяниць (вірусні гепатити, лептоспіроз, жовтяниці неінфекційного ґенезу)



Сторінка1/4
Дата конвертації30.12.2016
Розмір0.57 Mb.
  1   2   3   4
Тема1: Диференціальна діагностика жовтяниць

(вірусні гепатити, лептоспіроз, жовтяниці неінфекційного ґенезу).
1. Актуальність.

Жовтяниця виникає при багатьох інфекційних і неінфекційних хворобах. Спільною для всіх жовтяниць біохімічною ознакою є підвищення рівня білірубіну у сироватці крові. Дуже часто лікарі, виявивши у хворого жовтяницю, встановлюють діагноз вірусного гепатиту, не задумуючись над його правильністю. Значно складніше вияснити причини жовтяниці. Розрізняють надпечінкову, печінкову і підпечінкову жовтяниці. Виникнення надпечінкової жовтяниці зумовлено надмірним розпадом еритроцитів з накопиченням вільного білірубіну в крові. Це буває при гемолітичних жовтяницях, причиною яких можуть бути природжені біохімічні дефекти еритроцитів, масивний розпад еритроцитів при різних станах, гемотрансфузії, автоімунний гемоліз. Печінкова жовтяниця, зумовлена переважним ураженням гепатоцитів, виникає не тільки при вірусних гепатитах, але й при багатьох бактерійних і паразитарних інфекціях, пігментних гепатозах, токсичних ураженнях печінки. Причиною підпечінкової жовтяниці можуть бути закупорка жовчних протоків каменем, пухлиною, паразитом, запальним детритом, або здавлення протоки ззовні. Тому правильно проведена диференційна діагностика жовтяниць допомагає лікарю вибрати оптимальну тактику лікування хворих з цією патологією.



Значне поширення гострих і хронічних гепатитів з парентеральним механізмом зараження, отруєнь гепатотоксичними речовинами, медикаментозних гепатитів зробило надзвичайно актуальною проблему гострої і хронічної печінкової недостатності. ГПН- це комплексний клініко-патогенетичний синдром, зумовлений гострим порушенням функцій печінки з характерними енцефалопатією та геморагічними проявами і ушкодженням інших паренхіматозних органів. За механізмом розвитку розрізняють 3 види печінкової недостатності: печінково-клітинна, портокавальна, змішана. В клініці інфекційних хвороб печінкова енцефалопатія може розвиватися при багатьох гострих і хронічних процесах різної етіології, що перебігають з ураженням печінки. Найнесприятливішим варіантом розвитку ГПН є фульмінантний гепатит. Правильно проведена діагностика, знання клінічних симптомів та причин розвитку ГПН дають можливість лікарю назначити адекватну невідкладну допомогу і уникнути летальних наслідків.


2. Навчальні цілі заняття:

2.1. Студент повинен знати: а-2

  • визначення понять „гострий та хронічний ВГ”, „специфічні маркери ВГС”; „лабораторні показники цитолізу”; „лабораторні показники холестазу”, „лабораторні показники мезенхімально – запального синдрому”, „лабораторні показники тяжкості ВГС”, „лабораторні ознаки розвитку печінкової недостатності у хворих на ХВГ”, «предиктори успіху противірусної терапії хворих на ХВГ»

  • сучасні погляди на етіологію, патогенез хронічних ВГ та їх найпоширеніших ускладнень, несприятливих наслідків;

  • особливості лабораторної діагностики та лікування , частоту і характер ускладнень та несприятливих наслідків перебігу при різних ХВГ залежно від їх етіології;

  • принципи найбільш необхідної інструментальної діагностики ХВГ.

  • етіологію, епідеміологію лептоспірозу, фактори патогенності збудників;

  • основні ланцюги патогенезу;

  • роль алергічного та аутоімунного процесів при лептоспірозі;

  • клінічні симптоми лептоспірозу за умови типового перебігу;

  • клініко-епідеміологічні особливості перебігу захворювань;

  • патогенез, термін виникнення та клінічні ознаки ускладнень лептоспірозу;

  • специфічну та неспецифічну лабораторну діагностику лептоспірозу, ГГНС;

  • принципи лікування лептоспірозу, ГГНС;

  • тактику ведення хворих в разі виникнення невідкладних станів при лептоспірозі;

  • прогноз хвороби.


2.2. Студент повинен вміти: а-3

  • дотримуватися основних правил роботи біля ліжка хворого на лептоспіроз, ВГ;

  • провести профілактичні заходи, що запобігають зараженню інших осіб;

  • зібрати анамнез, властивий для ГС і інших хронічних ВГ;

  • провести клінічне обстеження хворих на ВГ,лептоспіроз ;

  • призначити необхідне лабораторне та інструментальне обстеження, дати інтерпретацію отриманих результатів для обґрунтування заключного клінічного діагнозу згідно клінічної класифікації;

  • сформулювати попередній діагноз відповідно до існуючих класифікацій, обґрунтувати його відповідно до даних епіданамнезу, анамнезу захворювання, об’єктивного огляду;

  • провести диференціальну діагностику з іншими подібними інфекційними та неінфекційними хворобами;

  • скласти план обстеження та лікування залежно від виду патології та клінічної форми, особливостей перебігу та ускладнень, що виникли, преморбідного фону;

  • призначити лікування хворим з різними формами хронічних ВГ та лептоспірозу з урахуванням тяжкості перебігу, стадії хвороби, її фази й можливих ускладнень;

  • призначити лікування невідкладних станів, які виникають у хворих на ВГ та лептоспіроз;

  • надати допомогу при виникненні невідкладних станів, властивих для ВГ, лептоспірозу;

  • оформити медичну документацію за фактом встановлення попереднього діагнозу «лептоспіроз».


3. Матеріали доаудиторної самостійної роботи

3.1. Базові знання, вміння, навички, необхідні для вивчення теми (міждисциплінарна інтеграція)


Дисципліна

Знати

Вміти

Мікробіологія

Етіологію гострих вірусних гепатитів .

Властивості лептоспір.



Проводити вірусологічні дослідження, вміти оцінити дані досліджень ПЛР.

Інтерпретувати результати специфічних методів діагностики лептоспірозу.



Анатомія, патанатомія, гістологія

Будову печінки, нирок гістологічні зміни при їх ураженні вірусами гепатитів А, Е, В, С, Д., лептоспірами.

Визначити гістологічні зміни печінки, нирок (мікроскопічне дослідження)

Епідеміологія

Шляхи передавання, механізм зараження при гострих вірусних гепатитах , лептоспірозі.

Проведення протиепідемічних та профілактичних заходів у вогнищі інфекції.

Імунологія та алергологія

Механізм ураження печінки при інфекційно-алергічному та цитопатогенному механізмах. Методику проведення серологічних досліджень.

Вміти оцінити дані імунологічних досліджень.

Нервові хвороби

Семіотику враження нервової системи при гострій печінковій енцефалопатії:

  • загальномозковий с-м

  • вогнищевий с-м

  • гіпертензійний с-м

  • менінгіальний с-м

  • ренальний синдром

Визначити клінічні симптоми:

  • загальномозковий

  • вогнищевий

  • гіпертензійний

  • менінгіальний




Пропедевтика дитячих хвороб

Основні етапи та методи клінічного обстеження хворого

Проаналізувати дані клінічного обстеження хворого в тому числі лабораторні.

Фармакологія

Основні лікарські засоби фармакологічних груп:

  • противірусні

  • антибактеріальні

  • кортикостероїдні

  • антигістамінні

Знати вікові дози препаратів.

Вміти виписати рецепти на основні препарати таких фармакологічних груп:

  • противірусні

  • антибактеріальні

  • кортикостероїдні

  • антигістамінні

Реанімація та інтенсивна терапія

Невідкладні стани:

  • гостра печінкова енцефалопатія

  • ГНН

Надавати невідкладну допомогу при ГПЕ,ГНН

Наступні дисципліни

Сімейна медицина

Патогенез, епідеміологію, динаміку клінічних проявів, можливі ускладнення ВГ. Принципи профілактики і лікування.

Проводити диференціальну діагностику хвороб різного генезу із ВГ, лепстопірозом. Розпізнати ВГ, лептоспіроз, можливі ускладнення; інтерпретувати дані лабораторного обстеження. Своєчасно госпіталізувати хворого в інфекційний стаціонар. Заповнити екстрене повідомлення. Надати невідкладну допомогу в разі необхідності

Внутрішньопредметна інтеграція

Інфекційні хвороби

Особливості інфекційних хвороб. Принципи діагностики, лікування, профілактики інфекційних хвороб. Патогенез, епідеміологію, динаміку клінічних проявів, лабораторну діагностику, можливі ускладнення, особливості клінічного перебігу ВГ, лептоспіозу. Принципи профілактики і лікування.

Проводити диференціальну діагностику ВГ, лептоспірозів з іншими інфекційними хворобами. Розпізнати ВГ, лептоспіроз, їх ускладнення; інтерпретувати дані лабораторного обстеження. Призначити лікування.


3.3 Рекомендована література

Основна:

  1. Возіанова Ж.І. Інфекційні і паразитарні хвороби. – Київ: „Здоров’я”, 2001. – Т.1. – 854 с.

  2. Возіанова Ж.І. Інфекційні і паразитарні хвороби. – Київ: „Здоров’я”, 2002. – Т.2. – 656 с.

  3. Возіанова Ж.І. Інфекційні і паразитарні хвороби. – Київ: „Здоров’я”, 2002. – Т.3. – 902 с.

  4. Б.М. Дикий, З.М. Митник, О.Я. Пришляк, І.Г. Грижак, О.Є. Кондрин. Практична інфектологія. – Івано-Франківськ, 2010. – 506 с.

  5. Інфекційні хвороби / за ред. Тітова М.Б. – Київ: „Вища школа”, 1995. – 566 с.

  6. Руководство по инфекционным болезням / под ред.Лобзина Ю.В. – СПб: „Фолиант”, 2003. – 1036с.

  7. Шувалова Е.П. Инфекционные болезни. – Ростов н/Д.: „Феникс”, 2001. – 959 с.

Додаткова:

  1. Андрейчин М.А., Ивахив О.Л. Бактериальные диареи.- Київ «Здоровʼя», 1998.- 412 с.

  2. Андрейчин М.А., Козько В.М., Копча В.С. Шигельоз. - Тернопіль: Укрмедкнига, 2002. - 262 с.

  3. Избранные вопросы терапии инфекционных болезней / под ред. Лобзина Ю.В. – СПб: «Фолиант», 2005. – 909 с.

  4. Б.М. Дикий, І.Г. Грижак, А.М. Щербінська, М.Н. Воляк, Н.В. Нейко. Медико-профілактичні аспекти ВІЛ-інфекції та СНІДу в лікарській практиці: навчальний посібник. – Івано-Франківськ: видавництво ІФДМУ, 2007. – 236 с.

  5. Інфекційні хвороби в загальній практиці та сімейній медицині / За ред. М.А. Андрейчина. - Тернопіль: ТДМУ, 2007. - 500 с.

  6. Инфекционные болезни: курс лекций / под ред. Никитина Е.В. – Одесса: „ОКФА”, 1999. – 416 с.

  7. Змушко Е.И., Белозеров Е.С. ВИЧ-инфекция. – СПб: „Питер”, 2000. – 318 с.

  8. Клинико-лабораторная диагностика инфекционных болезней: Руководство для врачей. – СПб.: «Фолиант», 2001. –384 с.

  9. Лобзин Ю.В., Жданов К.В.,Волжанин В.М., Гусев Д.А. Вирусные гепатиты: клиника, диагностика, лечение. – СПб: «Фолиант», 2006. – 183 с.

  10. Лобзин Ю.В., Пилипенко В.В., Громыко Ю.Н. Менингиты и менингоэнцефалиты. – СПб: «Фолиант», 2003. – 122 с.

  11. Шлоссберг Дэвид, Шульман Ионас А. Дифференциальная диагностика инфекционных болезней. – Москва: „Бином”, СПб: „Невский диалект”, 1999. – 305 с.


3.4. Матеріали для самоконтролю

3.4.1. Питання для самоконтролю

  • Джерело інфекції та шляхи зараження при гострих ВГ, лептоспірозі.

  • Класифікація вірусних гепатитів, лептоспірозу

  • Групи ризику при гострих ВГ, лептоспірозі.

  • Основні клінічні форми гострих вірусних гепатитів.

  • Варіанти перебігу переджовтяничного періоду гострих ВГ.

  • Основні клінічні прояви жовтяничного періоду гострих ВГ

  • Клінічні симптоми уремії при лептоспірозі.

  • Коли і чому при лептоспірозі з`являється жовтяниця?

  • Ускладнення та наслідки гострих ВГ, лепстопріозу

  • Критерії тяжкості гострих вірусних гепатитів, лептоспірозу

  • Ультразвукова діагностика при гострих ВГ.

  • Характер лабораторних змін при гострих ВГ, лептоспірозі.

  • Специфічна діагностика гострих ВГ, лептоспірозу.

  • Основні етапи патогенезу гострої печінкової енцефалопатії,ГНН.

  • Основні клінічні прояви гострої печінкової енцефалопатії.

  • Характер лабораторних змін при гострій печінковій енцефалопатії.,ГНН

  • Принципи лікування гострих ВГ,лептоспірозу.

  • Де в організмі людини розмножуються і накопичуються лептоспіри?

  • Охарактеризувати екзантему при лептоспірозі

  • Охарактеризувати симптом «капюшона» при лептоспірозі.

  • Характеристика змін кон`юнктиви при лептоспірозі.

  • Який синдром розвивається при крововиливах у наднирники при лептоспірозі?

  • За яких умов при лептоспірозі призначають гормони?

  • Охарактеризувати рабдоміалізис при лептоспірозі.

  • Охарактеризувати симптом лихоманки при лептоспірозі.

  • Які клінічні синдроми розвиваються при тяжкому лептоспірозі?

  • Охарактеризувати гепатолієнальний синдром при лептоспірозі.

  • Вказати причину виникнення болю у м`язах при лептоспірозі.

  • Охарактеризувати симптоми ураження нирок при лептоспірозі.

  • Охарактеризувати зміни пульсу і АТ при лептоспірозі.

  • У які строки може спостерігатись рецидив хвороби при лептоспірозі?

  • Охарактеризувати ураження нервової системи при лептоспірозі.

  • Охарактеризувати тромбогеморагічний синдром при лептоспірозі.

  • Характеристика змін в біохімії крові при лептоспірозі.

  • Охарактеризувати зміни в урограмі при лептоспірозі.

  • Назвати специфічні методи діагностики лептоспірозу.

  • Коли доцільно проводити мікроскопію крові та сечі на лептоспіри?

  • Які антибактеріальні препарати застосовують для лікування лептоспірозу?

  • Назвати ускладнення лептоспірозу.

3.4.2 Тести для самоконтролю а-2

Вибрати правильні відповіді

1. Інкубаційний період лептоспірозу:

1. до трьох тижнів;

2. від 30 до 180 днів;

3. від 4 до 14 днів;

4. до тижня;

5. протягом 12-24 годин.



2.Для лептоспірозу характерні:

1. ундулююча гарячка;

2. інтермітуюча гарячка з поступовим початком;

3. поступовий початок з розвитком постійної гарячки з 7-го дня хвороби;

4. гострий початок з гарячкою неправильного типу;

5. субфебрильна гарячка.



3.Основні засоби лікування хворих лептоспірозом:

1. антибіотики та специфічний імуноглобулін;

2. тільки специфічний імуноглобулін;

3. тільки антибіотики;

4. сульфаніламідні препарати;

5. глюкокортикостероїди.


4. Для жовтяничного періоду вірусного гепатиту А найбільш характерні:

  1. тільки помірна жовтяниця;

  2. тільки інтенсивна жовтяниця;

  3. тільки гепатомегалія;

  4. тільки спленомегалія;

  5. жовтяниця із збільшенням печінки.



5. У хворих вірусним гепатитом уробілінурія появляється частіше:

  1. за 1 день до жовтяниці;

  2. за 2-3 днів до жовтяниці;

  3. за 2-3 тижні до жовтяниці;

  4. одночасно із жовтяницею;

  5. після появи жовтяниці.

3.4.3 Задачі для самоконтролю а-3

Хворий К., 60 років, 6 місяців назад був оперований з приводу аденокарциноми прямої кишки. Біля 3-х тижнів тому помявилися швидка стомлюваність, загальна слабкість, погіршився апетит, нудота, біль у правому підребір’ї, свербіж шкіри, світлий кал. Хворий похудав. Під час огляду – інтенсивна жовтяниця шкіри і склер. Живіт м”який. Печінка збільшена до +3 см, край не рівний, помірно щільний. Селезінка не палькується, сеча темна.

Який найбільш вірогідний діагноз?

А. Механічна жовтяниця

В. Гострий вірусний гепатит В

С. Хронічний панкреатит

Д. Гострий вірусний гепатит С

Е. Лептоспіроз


4. Матеріали для аудиторної самостійної роботи.

4.1. Перелік навчальних практичних завдань, які необхідно виконати на практичному занятті:

  • Оволодіти методикою обстеження хворого на вірусний гепатит, лептоспіроз.

  • Провести курацію хворого.

  • Провести диференціальну діагностику

  • Скласти план лабораторного обстеження

  • Інтерпретувати результати специфічного обстеження хворого

  • Інтерпретувати результати біохімічного обстеження хворого

  • Розпізнати ускладнення вірусних гепатитів

  • Скласти план лікування хворого.

  • Визначити лікарську тактику у разі виникнення невідкладних станів.

  • Оформити медичну документацію за фактом встановлення діагнозу .


4.2.1. Професійний алгоритм щодо формування навичок та вмінь діагностики лептоспірозу.



Завдання

Послідовність виконання

Зауваження, попередження щодо самоконтролю

1.
2.


Оволодіти методикою клінічного обстеження хворого на лептоспіроз

Провести курацію

хворого


1. З‘ясувати скарги хворого.

2. З‘ясувати анамнез:

I. Анамнез хвороби

II. Анамнез життя


III. Епіданамнез

3. Провести об‘єктивне обстеження.


I. Загальний огляд:

- загальний стан хворого;

- шкіра, слизові ротоглотки;

II. Травна система:

- огляд язика;

- перкусія живота;

- пальпація живота;


II. Серцево – судинна система

ІІІ. Сечовидільна система


IV. Дихальна система:

V.Нервова система





Відокремити скарги, що характеризують синдроми:

- загальної інтоксикації

- гострої ниркової та печінкової недостатності

- органних уражень


Звернути увагу на раптовий початок; термін, послідовність виникнення, динаміку:

- гарячки;

- міалгій;

- жовтяниці;

- порушень сечопуску;

- висипки;

- інших симптомів

Виявити перенесені хвороби та анамнез щеплень.

Виявити дані стосовно використання в їжу брудних овочів та фруктів , споживання продуктів в пристосованих приміщеннях, а також звернути увагу на перебування хворого у регіонах із підвищеним ризиком зараження Пам’ятати: наявність, виразність, динаміка симптомів зумовлені терміном і тяжкістю перебігу хвороби, залежать від віку хворого, супутньої патології.

Звернути увагу на:

- температуру тіла;

- міалгії;

- набряки повік, обличчя та інші;

- жовтяницю;

- наявність, локалізацію, характер висипки;

Звернути увагу на:

- біль в животі, його локалізацію;

- зниження апетиту,

- гепатолієнальний синдром;

- висипання;

Звернути увагу на:

- порушення ритму;

- тахікардію;

- помірно знижений АТ;

- помірну глухість тонів серця.

-гепатолиєнальний синдром

-синдром Пастернацького
-ядуха

- поганий сон

- запаморочення

- головний біль






3.

Призначити лабораторні і додаткові дослідження, інтерпретувати результати.

1. Загальний аналіз крові.
2. Загальний аналіз сечі.
3. Біохімічні методи дослідження крові

4. серологічні метод

5.бактеріоскопічний метод


Звернути увагу на типові зміни: лейкоцитоз, зсув формули вліво
Мікро і макрогематурія
Гіпербілірубінемія, підвищені креатенин та сечовина, диспротеїнемія

РА, РМА


Бактеріоскопія сечі, крові, ліквору

Професійний алгоритм щодо формування навичок та вмінь діагностики гострих ВГ




Завдання

Послідовність виконання

Зауваження, попередження щодо самоконтролю

1.

Оволодіти методикою обстеження хворого на гострі ВГ

  1. З’ясувати скарги



  1. Анамнез хвороби



  1. Анамнез життя

4. Епіданамнез



Відокремити скарги, що характеризують синдроми:

- загальної інтоксикації

- органних уражень

- додаткових уражень

Послідовність та терміни виникнення

- лихоманки

- переджовтяничного періоду

- жовтяниці

- ускладнень

-додаткових синдромів (нудота, блювання та інше)

-перенесені хвороби, у т.ч. вірусні гепатити

Виявити:


- контакт із хворим на вірусні гепатити

- парентеральні втручання

- перебування в ендемічних регіонах чи в регіонах спалаху захворювання на ВГА та ВГЕ


2.

Провести курацію

хворого


1. Загальний огляд

Шкірні покрови


Очі

Ротоглотка

2. Пальпація

Лімфатична система

Легені

Живіт



3. Перкусія

Серце


Легені

4. Аускультація

Серце

Легені


- Оцінити стан хворого, положення

- наявність жовтяниці

- колір шкіри та слизових оболонок

-колір очей

-колір слизової ротоглотки

- рухливість м’якого піднебіння

- гучність, ясність, сиплість, гугнявість

- розміри, щільність та болючість лімфатичних вузлів

- голосове тремтіння

-розміри та властивості печінки та селезінки, підшлункової залози

- болючість при пальпації живота

- с-м Воскресенського (є/немає)

- с-м Ортнера (є/немає)

- наявність збільшення печінки

- наявність збільшення селезінки

- менінгеальний синдром (є/немає)

-перкуторні межі серця

- порівняльна топографічна перкусія легень (наявність чи відсутність перкуторних ознак ущільнення легеневої тканини)


- ритм, гучність серцевих тонів

- характер дихання – везикулярне, жорстке, бронхіальне; ослаблене, посилене

- патологічні дихальні феномени – крепітація, хрипи та їх характер, локалізація, зміни під час фаз дихання, після кашлю

- бронхофонія



3.

Провести лабораторне дослідження

1. Загальний аналіз крові
2. Загальний аналіз сечі
3. Діастаза сечі

4. Біохімічне дослідження крові


5. Серологічне дослідження ІФА

РПГА

6. ПЛР дослідження



- рівень лейкоцитів, п/я нейтрофілів лімфоцитів, ШОЕ

- наявність лейкоцитів, еритроцитів, білку

- рівень

Білірубін загальний, прямий, АлАТ, АсАТ, ГГТП, лужна фосфатаза, тимолова проба, цукор


- серологічні маркери гострих ВГ

- у парних сироватках, зростання титру в 4 рази та більше


РНК, ДНК збудників гострих ВГ

5. Матеріали післяаудиторної самостійної роботи
  1   2   3   4


База даних захищена авторським правом ©lecture.in.ua 2016
звернутися до адміністрації

    Головна сторінка