Державний заклад "дніпропетровська медична академія моз україни "



Сторінка4/9
Дата конвертації05.03.2017
Розмір2.13 Mb.
1   2   3   4   5   6   7   8   9

ОСВІТНЬО-КВАЛІФІКАЦІЙНА ХАРАКТЕРИСТИКА ФАХІВЦЯ

ЗІ СПЕЦІАЛЬНОСТІ “ПЕДІАТРІЯ”

Згідно з вимогами кваліфікаційної характеристики фаху



Лікар-педіатр повинен знати:


  • принципи організації лікувально-профілактичної допомоги дітям та підліткам, загальні питання роботи стаціонарно-поліклінічних, дошкільних закладів і шкіл; принципи організації стаціонару на дому;

  • основні державні та відомчі документи, якими користується педіатрична служба в своїй діяльності;

  • питання асептики та антисептики, основні документи, які регламентують заходи з підтримання санітарно-епідеміологічного режиму у профільних відділеннях;

  • основи протиепідемічних заходів у випадку виникнення осередку інфекцій;

  • принципи диспансеризації здорових та хворих дітей;

  • основні питання фізіології, анатомії дитини та вікові їх особливості; рубіжні стани;

  • вікові параметри психоемоційного, фізичного та статевого розвитку дитини та підлітків;

  • константи гомеостазу, їх вікові особливості, порушення та корекція;

  • принципи та правила раціонального харчування здорових та хворих дітей різного віку;

  • принципи імунопрофілактики інфекційних захворювань у дітей; календар профілактичних щеплень, показання та протипоказання до їх проведення;

  • клінічну симптоматику захворювань дитячого віку, особливості їх перебігу;

  • клінічну симптоматику порушень свідомості;

  • алгоритм диференційної діагностики гострих станів при патології грудної та черевної порожнини; алгоритм надання первинної догоспітальної допомоги та визначення напрямку госпіталізації;

  • основні методи інструментальної і лабораторної діагностики; їх трактовку, показання та протипоказання щодо їх застосування;

  • основи фармакотерапії в педіатрії;

  • сучасні методи лікування основних соматичних, інфекційних та інших передбачених програмою захворювань;

  • організацію та проведення інтенсивної терапії, реанімації на різних етапах педіатричної допомоги;

  • основи немедикаментозних методів лікування соматичної патології (лікувальної фізкультури, масажу, фізіотерапії, санаторно-курортного лікування);

  • заходи реабілітаційного та санаторно-курортного лікування;

  • особливості роботи лікаря – педіатра за надзвичайних обставин (техногенні катастрофи, стихійні лиха, у воєнний час);

  • питання гігієнічного виховання дітей;

  • питання етики, деонтології.

Лікар-педіатр повинен вміти:

  • зібрати повний анамнез життя й хвороби дитини;

  • оцінити фізичний, нервово-психічний та статевий розвиток дитини та підлітка;

  • провести цілеспрямоване клінічне обстеження дитини по органам та системам;

  • провести диференційну діагностику захворювання зі схожими патологічними станами;

  • провести огляд дитини в несвідомому стані; оцінити ступінь порушення свідомості;

  • визначити ступінь важкості загального стану дитини: оцінити ознаки серцевої, судинної, дихальної, ниркової, надниркової, печінкової недостатності, наявність менінгеального симптомокомплексу;

  • визначити необхідний обсяг лікування й тактику ведення хворого залежно від конкретної клінічної ситуації;

  • визначити показання до госпіталізації за профілем та організувати її;

  • оцінити стан дитини перед проведенням щепленням та в ранньому поствакцинальному періоді;

  • оцінити стан новонародженої дитини при народженні;

  • визначити гестаційний вік, морфо-функціональну зрілість новонародженої дитини;

  • оцінити рефлекси новонароджених;

  • провести первинний контакт «шкіра до шкіри» новонародженого та матері в пологовій залі;

  • прикласти дитину до грудей матері у пологовій залі та організувати ранній початок грудного вигодовування;

  • доглядати за пупковим залишком та пупковою ранкою;

  • розрахувати склад, об’єм та режим раціонального харчування для дітей першого року життя з урахуванням виду вигодовування;

  • вміти користуватися необхідною медичною апаратурою й інструментарієм (апаратом для вимірювання артеріального тиску, інгалятором, електровідсмоктувачем, пульсоксиметром, електрокардіографом та інше);

  • оцінити результати лабораторних (загальних, біохімічних, імунологічних), інструментальних (ЕКГ, рентгенологічних, спірографічних, ультразвукових та інших) методів досліджень;

  • поставити шлунковий зонд, провести промивання шлунку;

  • розрахувати об’єм та режим зондового харчування;

  • провести очисну та лікувальну клізму;

  • провести венепункцію та налагодити інфузійну терапію;

  • надати первинну реанімаційну допомогу;

  • надати допомогу хворим при невідкладних станах: синдром гострої дихальної недостатності; синдром серцевої недостатності; синдром судинної недостатності; пароксизмальна тахікардія, синдром дегідратації, синдром інфекційно-токсичного шоку, синдром гострої надниркової недостатності, гостра менінгококкемія, гостра ниркова та печінкова недостатність, гострий алергічний синдром, коматозні стани, стани, що супроводжуються кетонемією, судоми, опіки, утоплення, електротравма, укуси комах, гострі отруєння, гостра затримка сечі;

  • визначити необхідну дозу антидифтерійної сироватки при різних формах дифтерії;

  • зупинити зовнішню кровотечу; надати догоспітальну допомогу при внутрішніх кровотечах; визначити об’єм втрати крові при гострих кровотечах та вирішити питання про характер та об’єм замісної терапії;

  • визначити групу крові, провести пробу на індивідуальну сумісність; діагностувати ускладнення при переливанні крові та кровозамінних розчинів, застосувати заходи боротьби з ними;

  • провести ранню діагностику дисплазії кульшових суглобів та природженого звиху стегна;

  • провести первинну обробку рани та накласти різні види пов’язок;

  • надати первинну допомогу при травмах, переломах кісток; вміти провести іммобілізацію кінцівок та хребта.

Перелік основних навичок та маніпуляцій, якими повинен оволодіти лікар-педіатр після проходження циклу інтернатури

пп


Назва навичок та умінь

Ступінь оволодіння

1.

Проведення внутрішньом'язових, внутрішньовенних, підшкірних ін'єкцій. Чрезшкірна катетеризація периферійних вен

+++

2.

Вимірювання артеріального тиску на верхніх та нижніх кінцівках

+++

3.

Визначення групи крові та резус-фактор

+++

4.

Проведення плевральної пункції

++

5.

Проведення люмбальної пункції

++

6.

Промивання шлунку

+++

7.

Проведення катетеризації сечового міхура

++

8.

Визначення симптомів Ортолані, Барлоу на предмет виявлення дисплазії кульшових суглобів

+++

9.

Проведення очисної та лікувальної клізми

+++

10.

Знання техніки запису електрокардіограми та алгоритм її розшифровки

+++

11.

Проведення контакту «шкіра до шкіри», раннього прикладання до грудей матері, методика грудного вигодовування

+++

12

Визначення гестаційного віку, морфо-функціональної зрілості та фізичного розвитку новонародженого.

+++

13.

Догляд за пупковим остатком та пупковою ранкою. Гігієна новонародженої дитини.

+++

14.

Проведення інгаляцій

+++

15.

Проведення пульсоксиметрії та оцінка показників

+++

16.

Проведення діагностики глюкозурії, кетонурії, протеїнурії за допомогою експрес-методів

+++

17.

Проведення непрямого (закритого) масажу серця

+++

18.

Проведення первинної реанімації новонародженим

+++

19.

Надання першої лікарської допомоги при надзвичайних станах на догоспітальному етапі (анафілактичний шок, гостра дихальна, серцева, судинна недостатність, інфекційно-токсичний шок, синдром дегідратації, гостра крововтрата, напад астми, судоми, гіпертермічний синдром, коматозні стани, отруєння, утоплення, обмороження, опіки, синдром тривалого розчавлення)

+++

20.

Проведення первинної обробки рани

+++

21.

Зупинка кровотеч різної локалізації та походження

+++

22.

Іммобілізація кінцівок при їх переломах

+++

23.

Знання техніки проведення та оцінка реакції Манту

+++

23.

Пальпація пульсу на стегнових артеріях

++

Практичні навички


Підшкірні ін'єкції

Показання. Введення лікарських речовин для місцевого (осередкове запалення, місцева анестезія) і загального впливу.

Обладнання. Шприц ємністю 1 мл, тонка голка діаметром 0,4 мм, стерильні марлеві кульки, спирт.

Місце введення. Підшкірні ін’єкції лікарських речовин рекомендується робити в зовнішню поверхню плеча, стегна, підлопаткову область, передню стінку живота, сідницю або область, що потребує місцевого лікування або знеболювання.

Техніка. Шкіру протирають ватою, змоченою у спирті, потім її захоплюють у складку пальцями однієї руки, а іншою проколюють шкіру голкою, надітою на шприц із ліками. Тиском на поршень шприца роблять упорскування.

Можливі ускладнення. Поломка голки у тканинах, що відбувається при зміні нахилу шприца після введення її в тканини, кровотеча,крововилив.

Перша допомога. Кровотечу, що виникла при ін’єкції, або крововилив зупиняють притисненням до місця проколу стерильною марлевою кулькою.
Внутрішньом'язові ін'єкції

Показання. Введення лікарських речовин.

Обладнання. Шприц ємністю 2 мл або 5 мл з двома голками, стерильні марлеві кульки, спирт.

Місце ведення. Внутрішньом’язові ін’єкції рекомендується робити у верхній квадрант сідничної області або в передньозовнішню поверхню стегна.

Техніка. Лікарський препарат набирають у шприц, міняють голку і накривають ковпачком. Шкіру над місцем ін’єкції після обробки спиртом фіксують пальцями. Голкою довжиною 6—8 см, надітою на шприц,проколюють шкіру перпендикулярно до її поверхні, підшкірну клітковину, фасцію, потім підсмоктуючим рухом поршня шприца перевіряють поза судинне розташування голки й нагнітаючим рухом роблять упорскування.

Можливі ускладнення. Подразнення підшкірної клітковини, утворення абсцесів у результаті попадання деяких лікарських речовин.

Перша допомога. При виникненні кровотечі або крововиливу їх зупиняють притисненою до місця ін’єкції стерильною марлевою кулькою.
Венепункція
Показання: взяття крові для проведення лабораторних досліджень крові; внутрішньовенне та болюсне введення медичних препаратів

Протипоказання:

Інфекція шкіри в області місця встановлення доступу (обрати іншу вену або інший вид доступу); введення препаратів з високою осмолярністю.



Необхідне обладнання: тепле приміщення, додаткове освітлення, шкірний антисептик (70% спирт, хлоргексидинглюконат, повідон-йод), ватні та марлеві кульки, серветки, стерильна пелюшка, засоби для місцевого або загального знеболення, стерильні рукавички без тальку, джгут, стерильні одноразові шприци, голка-метелик відповідного розміру (G20, 22, 24), індивідуальний захист персоналу від крові пацієнта: екран для обличчя або маска та окуляри, халат, шапочка.

Методика виконання:

Перед процедурою проводять оцінку стану венозної системи та обирають місце доступу. При виборі вени для периферичного доступу в першу чергу обирають дистальніші ділянки вен, оскільки при тромбозі, пошкодженні тієї ж вени проксимальніше, дистальніші ділянки вже не зможуть бути задіяні. Наступні венепункції слід виконувати в проксимальніших ділянках від попереднього місця пункції. Слід обирати судини з максимально можливим діаметром, достатнім капілярним наповненням, які добре пальпуються. В першу чергу слід віддавати перевагу венам на руках,потім - на ногах та волосистій частині голови (неприпустимо обирати для пункції вени, які знаходяться нижче лінії росту волосся на голові).



Процедуру проводять удвох, помічник обробляє майбутнє місце пункції, перетискає кінцівку при периферичному доступі (як правило, накладання джгута у новонароджених непотрібне), подає потрібні інструменти, шприци, може здійснювати тиск на поршень шприца і т. ін. при потребі.

Підготовка пацієнта:

  • Перед процедурою слід заспокоїти дитину, погодувати при можливості;

  • Перевіряють стан обраної вени: перетискають вену вище місця можливої пункції і пальпують її наповнення, оцінюють її діаметр і відтік, відпустивши вену.

  • Для місцевого знеболення за 15-20 хвилин до процедури нанести на місце втручання анестезуючий крем або іншу форму лідокаїну місцевої дії згідно з інструкцією;

  • За 1 - 2 хвилини перед процедурою дати перорально 24% розчин глюкози;

  • Для додаткового знеболення попросити маму утримувати дитину обома руками, огортаючи якомога більшу поверхню її тіла, розмовляти з дитиною під час процедури лагідним голосом, заспокоюючи її;

  • При необхідності провести загальне знеболювання пацієнта;

  • Процедура проводиться безпосередньо в палаті пацієнта. Для освітлення місця втручання краще використовувати невеликі лампи направленого світла (світлодіодні, галогенові), направляти світло безпосередньо на кінцівку, зберігаючи затемнення обличчя дитини;

  • Під час процедури слід спостерігати за станом дитини, бажана постійна пульсоксиметрія, але не на тій кінцівці, де проводиться маніпуляція.

Методика проведення:

  • Обробити руки обом операторам, одягти маску та окуляри (екран), шапочку, рукавички: той, хто встановлюватиме - стерильні, асистент – чисті;

  • Провести обробку ділянки проколу і довкола неї 70% спиртом або інші місцевим антисептиком, починаючи зсередини, колоподібними рухами назовні. Почекати повного висихання, обробити повторно;

  • Асистент перетискає рукою або джгутом кінцівку вище місця пункції;

  • Візьміть голку за порт або крильця однією рукою (скосом голки догори), а другою натягніть шкіру над місцем проколу, щоб зафіксувати вену.

  • Проколоти шкіру і увести голку у вену під кутом до 45%. Після появи крові у голці зібрати необхідну її кількість при витіканні до пробірки або приєднати до асептичної пробірки-контейнера (вакутайнера) з клапаном без контакту з повітрям (і без ризику інфікування персоналу), або обережно приєднати шприц і забрати мінімально потрібну кількість, після чого відпустити джгут або припинити натискання;

  • Видалити голку та притиснути місце пункції на декілька хвилин до зупинки кровотечі.

  • Щоб пунктувати вену голкою для однократного уведення препарату, після пункції вени, як описано вище, при появі крові приєднати до голки заповнений ліками шприц, зняти джгут або припинити натискання і повільно (2-3 мл за хвилину) увести розчин, після чого видалити голку і притиснути місце пункції на декілька хвилин до зупинки кровотечі.

Ускладнення:

  • Інфекція;

  • Тромбоз вени;

  • Гематома або кровотеча.

Перша допомога. Кровотечу, що виникла при ін’єкції, або крововилив зупиняють притисненням до місця проколу стерильною марлевою кулькою.
Чрезшкірна катетеризація периферійних вен
Показання: внутрішньовенне введення рідини, медичних препаратів.

Протипоказання:

  • Інфекція шкіри в області місця встановлення доступу (обрати іншу вену або інший вид доступу);

  • Масивні ушкодження шкіри кінцівок.

Необхідне обладнання: тепле приміщення, додаткове освітлення, шкірний антисептик (70% спирт, хлоргексидинглюконат, повідон-йод), ватні та марлеві кульки, серветки, стерильна пелюшка, засоби для місцевого або загального знеболення, стерильні рукавички без тальку, джгут, стерильні одноразові шприци, голка-метелик відповідного розміру (G20, 22, 24) або периферійний венозний катетер відповідного розміру, індивідуальний захист персоналу від крові пацієнта: екран для обличчя або маска та окуляри, халат, шапочка, стерильні напівпроникні фіксуючі плівки, лейкопластир для фіксації, лангета, система для внутрішньовенного введення рідини, фізіологічний розчин для промивання катетера, стерильні інструменти: пінцет, ножиці.
Підготовка пацієнта:

  • Перед процедурою слід заспокоїти дитину, погодувати при можливості;

  • Перевіряють стан обраної вени: перетискають вену вище місця можливої пункції і пальпують її наповнення, оцінюють її діаметр і відтік, відпустивши вену.

  • Для місцевого знеболення за 15-20 хвилин до процедури нанести на місце втручання анестезуючий крем або іншу форму лідокаїну місцевої дії згідно з інструкцією;

  • За 1 - 2 хвилини перед процедурою дати перорально 24% розчин глюкози;

  • Для додаткового знеболення попросити маму утримувати дитину обома руками, огортаючи якомога більшу поверхню її тіла, розмовляти з дитиною під час процедури лагідним голосом, заспокоюючи її;

  • При необхідності провести загальне знеболювання пацієнта;

  • Процедура проводиться безпосередньо в палаті пацієнта. Для освітлення місця втручання краще використовувати невеликі лампи направленого світла (світлодіодні, галогенові), направляти світло безпосередньо на кінцівку, зберігаючи затемнення обличчя дитини;

  • Під час процедури слід спостерігати за станом дитини, бажана постійна пульсоксиметрія, але не на тій кінцівці, де проводиться маніпуляція.


Методика виконання:

За допомогою голки-метелика:

  • Вибрати судину для маніпуляції: надбрівна вена, поверхнева скронева, задня вушна (волосиста частина голови); дорсальна дуга (тильна поверхня кисті, тильна поверхня стопи); середня вена передпліччя; ліктьова вена (передньоліктьова ямка); велика та мала підшкірні вени (щиколотка).

  • Попросити асистента закріпити кінцівку дитини на лангеті або зафіксувати руками.

  • Накласти джгут проксимальніше від місця пункції (при виконанні пункції на венах волосистої частини голови – накласти гумову лангету навколо вени над бровами дитини).

  • Помити руки, надягнути шапочку, маску, стерильні рукавички.

  • Обробити місце пункції розчином антисептика. Обкласти місце маніпуляції стерильними серветками. Повторно обробити місце пункції дезінфікуючим розчином.

  • Заповнити подовжувач голки-метелика фізіологічним розчином до появи каплі розчину на її кінці.

  • Взяти голку-метелик за пластикові «крильця» зрізом догори, вільним вказівним пальцем натиснути на шкіру і натягнути її для стабілізації вени.

  • Проколоти шкіру й просунути голку приблизно на 2-4 мм, після чого ввести її у вену (безпосередня пункція вени відразу після проколу шкіри часто призводить до проколювання обох стінок судини одночасно).

  • Просунути голку до появи у ній крові.

  • Зняти джгут.

  • Злегка підтягнути поршень шприца, щоб перевірити наявність крові і обережно ввести в голку невелику кількість фізіологічного розчину для перевірки прохідності та правильного положення її у вені (при проколі вени або положенні голки підшкірно – появиться здуття шкіри або синець).

  • Приєднати до голки систему з необхідним розчином і зафіксувати голку-метелик лейкопластиром.

За допомогою катетера на голці:

  • Вибрати судину для маніпуляції, як у попередньому варіанті маніпуляції.

  • Попросити асистента закріпити кінцівку дитини на лангеті або зафіксувати руками.

  • Накласти джгут проксимальніше від місця пункції (при виконанні пункції на венах волосистої частини голови – накласти гумову лангету навколо вени над бровами дитини).

  • Помити руки, надягнути шапочку, маску, стерильні рукавички.

  • Обробити місце пункції розчином антисептика. Обкласти місце маніпуляції стерильними серветками. Повторно обробити місце пункції дезінфікуючим розчином.

  • Заповнити з’єднувальні трубки, голку-провідник та втулку фізіологічним розчином. Від’єднати шприц від голки.

  • Вільним вказівним пальцем натиснути на шкіру і натягнути її для стабілізації вени.

  • Утримуючи за крильця пустий катетер з голкою, проколоти шкіру й просунути голку приблизно на 0,5 см, після чого ввести її у вену (безпосередня пункція вени відразу після проколу шкіри часто призводить до проколювання обох стінок судини одночасно).

  • Акуратно просунути голку до появи у її камері крові.

  • Далі слід потрохи просунути голку вперед, зменшивши кут нахилу і повільно просувати катетер далі за ходом судини, а голку помалу видаляти з катетера.

  • Перед повним видаленням голки злегка пальцем притиснути вену трохи вище кінчика канюлі, витягнути голку-провідник і одразу приєднати триходовий кран та шприц з фізіологічним розчином.

  • Зняти джгут та обережно ввести невелику кількість фізіологічного розчину для перевірки прохідності та правильного положення катетера у вені (при проколі вени або підшкірному стоянні катетера – може спостерігатися підшкірне здуття, синці-екстравазати).

  • Приєднати катетер до системи з необхідним розчином, надійно його зафіксувати.

  • Обробити шкіру антисептиком навколо місця пункції і після повного його висихання накласти прозорий стерильний однобічно-проникливий пластир (який забезпечує випаровування вологи зі шкіри). При його відсутності допустимо накладання на місце проколу суху стерильну серветку та зафіксувати її тонкими стрічками атравматичного лейкопластиру. Таку пов’язку слід змінювати щодобово.

  • Оцінити загальний стан дитини, пульс, колір шкіри, температуру.

Ускладнення:

  • Інфекція;

  • Флебіт;

  • Тромбоз вени;

  • Гематома або кровотеча;

  • Повітряна або тромбоемболія.


Догляд за внутрішньовенними катетерами
Показання: наявність у пацієнта будь-якого судинного доступу.

Необхідне обладнання: обладнання для власного захисту (стерильний халат, шапочка, рукавички чисті і стерильні, захисний екран або маска та окуляри); стерильні пелюшки, ватні кульки, марлеві тампони та серветки; шкірний антисептик (спирт 70%, хлоргексидин 2%); стерильні напівпроникні фіксуючі плівки, лейкопластир для фіксації.

Методика проведення:

Одним з основних методів профілактики ендогенної катетер-асоційованої інфекції є обробка місця встановлення та догляд за катетером, захист місця проколу стерильною напівпроникною плівкою. Оскільки інфекція до кровотоку може потрапити як через катетер з контамінованим інфузійним розчином, так і безпосередньо в судину вздовж зовнішніх стінок катетера зі шкіри пацієнта.

Перед будь-якою маніпуляцією з судинами та катетерами, в тому числі замінними шприцами інфузомату, слід ретельно обробити руки та одягти рукавички. Не торкатися стерильних місць з'єднання (портів), внутрішньої поверхні заглушок та катетера, кінчика шприца, інфузійного розчину навіть стерильними рукавичками. Кров, сукровиця, лімфа, конденсат, які можуть бути під пов'язкою, є біологічною рідиною, а рукавички є захистом персоналу.

Для обробки шкіри при встановленні венозного доступу та догляду за катетерами найефективнішим є спиртовий розчин хлоргексидину глюконату з обов'язковим дотриманням часу експозиції. При встановленні центрального катетера через периферичний доступ обробку шкіри слід провести двічі, дочекавшись висихання антисептика. Після встановлення катетера слід повторно обробити місце проколу і майбутньої наліпки антисептиком.

Після повного висихання антисептика згорнути кільцями залишки катетера поряд з місцем пункції і накласти на місце проколу прозорий стерильний однобічно-проникний пластир, який зберігає стерильність шкіри і забезпечує випаровування вологи, яка виділяється шкірою. При відсутності прозорого повітропроникного стерильного пластиру допустимо накласти на місце проколу суху стерильну серветку і зафіксувати її тонкими стрічками лейкопластиру.

Заміну пов'язок проводять:



  • якщо є волога, ознаки інфекції і подразнення шкіри, кровотечі, підтікання інфузійного розчину;

  • щодобово для сухих марлевих пов'язок центральних катетерів і кожні 48 годин для периферичного доступу;

  • пов’язка забруднилась, намокла ззовні;

  • кожні 5-7 діб стерильні прозорі повітропроникні плівки центральних катетерів і кожні 3 доби периферичних.

При зміні пов'язки слід проводити обробку антисептиком місця її стояння, після висихання антисептика накласти нову пов'язку.

Всі судинні доступи повинні періодично оглядатися. Місця встановлення центрального венозного доступу - кожні 8 годин, периферичні доступи центральних катетерів та периферичні катетери - кожні 12-24 години відповідно. При кожному уведенні ліків також оглядати шкіру через прозорі пластирі.

Якщо є ознаки набряку, зміни кольору або структури шкіри - легенько пропальпувати ділянку навколо місцезнаходження катетера. Якщо підозра підтвердилась і є ознаки інфекції, кровотечі, слід обережно видалити катетер.

Оцінювати можливе тромбоутворення в триходовому кранику, інфузійних трубках та з'єднаннях. При формуванні тромбу, появі супротиву в катетері, якщо інфузійний насос вказує на оклюзію - не намагатися промити катетер! Можна спробувати видалити його з боку лінії, підтягуючи поршень шприца «на себе». Якщо це вдалося, забрати у шприц всі згустки та промити катетер фізіологічним розчином з гепарином (0,5 од/мл). При невдачі - видалити катетер, при потребі встановити венозний доступ в іншому місці.

Катетери, які функціонують, не треба замінювати! Видаляти катетер слід лише при його закупорці, ознаках інфікування (крім пуповинного, який слід замінити після 3 доби, як тільки буде можливість). Нормально функціонуючий катетер видаляють, коли у ньому відпала потреба.

Не слід використовувати профілактичне призначення антибактеріальних препаратів у зв'язку з встановленням периферичного або центрального катетера: ризик розвитку полірезистентних штамів мікроорганізмів перевищує недоведену користь такого призначення.

При використанні центральних катетерів зміна «за провідником» може бути небезпечна, якщо катетер видаляється в зв'язку з підозрою на інфекцію або тромбоутворення. Слід встановити інший катетер в іншому місці.
Вимірювання артеріального тиску
Показання: контроль стану артеріального тиску (АТ) і частоти серцевих скорочень (ЧСС) дитини, контроль дії ліків (симпатоміметиків тощо) під час їх призначення.

Необхідне обладнання: тепла палата, апарат для вимірювання артеріального тиску, манжетки різних розмірів, очищені, продезінфіковані або однократного використання.

Методика проведення:

Вимірювання АТ проводиться непрямим безкровним (осциляторним) методом. Прибор складається з монітора, пневматичного шланга, манжетки. Сучасні електронні апарати дають можливість вимірювати і відображати на моніторі такі показники: систолічний тиск, діастолічний тиск, середній тиск, ЧСС.



Кінцівка, на якій проводитиметься вимірювання, повинна бути не задіяна в інших лікувально-діагностичних (встановлений внутрішньовенний судинний доступ тощо) процедурах. Розмір манжети, що використовується, залежить від маси тіла дитини. Зі стандартних манжеток підбирають таку, щоб ширина манжети дорівнювала приблизно ½ обводу плеча. Вимірювання обводу плеча проводять індивідуальною або паперовою стрічкою. На внутрішній стороні манжети, як правило, є поділки, які вказують на допустимий інтервал обводу плеча. Максимальний і мінімальний співпадають з обводами манжеток суміжних розмірів (більшої або меншої), для остаточного вибору слід враховувати ширину манжетки та довжину плеча дитини. Приміряти манжетку визначеного розміру безпосередньо дитині. Якщо визначений розмір фактично не підійшов (наприклад, за шириною), замінити її на більший або менший.

  • Обробити руки.

  • Манжету, підібрану за розміром, одягти на оголене (або в тонкій, без складок, одежі) плече так, щоб відстань від нижнього краю манжети до ліктьового згину становила 1 см, а шланг проходив по внутрішній поверхні.

  • Зафіксувати манжету, перевірити її з’єднання з апаратом за допомогою шланга.

  • Включити апарат і встановити межі алярму та максимальний тиск нагнітання, після чого нажати кнопку «Старт».

  • Вимірювання починається автоматично.

  • Під дією насоса тиск в манжетці піднімається до 130 мм.рт.ст. (або встановленого) і повільно спадає.

  • Після закінчення вимірювання на табло прибору висвітлюються показники. Якщо цифри не заявились, апарат автоматично повторює вимірювання.

  • Можливо встановити ручний метод вимірювання, коли воно починається лише по команді «Старт», або автоматичне, в залежності від потрібної частоти моніторингу. Визначте необхідну частоту в залежності від стану дитини. Рекомендується ручний режим кожні 3 години або частіше.

  • Інтерпретувати отримані результати.

Після народження артеріальний тиск доношених і недоношених новонароджених зростає на 1-2 мм.рт.ст. за день на першому тижні та на 1 мм.рт.ст за тиждень протягом наступних 6 тижнів. Якщо показник АТ дитини виходить за межі норми, слід оцінити загальний стан дитини. Перш, ніж почати лікувати високий (підвищений) або низький (знижений) тиск, слід упевнитись, що вимірювання було правильним, манжетка відповідає розміру і діаметру плеча. Через 5 хвилин (не раніше) слід повторити вимірювання, співвіднести результати вимірювання з клінічним станом дитини.

Ускладнення і помилки:

  • Використання манжетки неналежного розміру: занадто широка манжетка або нещільно накладена манжетка дає занижені, а занадто вузька - завищені значення АТ.

  • Показання можуть бути помилковими при наявності порушень периферичного кровотоку (гіпотермія, гіповолемія) в зоні вимірювання або аритмії.

  • Постійне (в режимі моніторування) вимірювання тиску у відносно стабільної дитини погіршує кровоток і венозний відтік з кінцівки, де встановлена манжета, підвищує загальний АТ, частий перерозподіл кровотоку збільшує ймовірність функціонування фетальних комунікацій.

  • Лікування результатів вимірювання без урахування стану дитини, переоцінка зниження або підвищення AT, неврахування середнього тиску і коливань (стандартного відхилення).


Гіпотензія - стан, при якому АТ знижується нижче нормальних величин більше, ніж на 2 стандартні відхилення. Клінічними ознаками системної гіпотензії можуть бути тахікардія, блідість і недостатня перфузія шкіри, кінцівок, пригнічення ЦНС, зниження діурезу, метаболічний ацидоз.

Основні причини гіпотензії:



  1. Шок внаслідок:

    • гіповолемії (крововтрати, дегідратації);

    • порушення тонусу периферичних судин (сепсис, синдром капілярного витоку).

  1. Серцева недостатність:

    • вади серця;

    • кардіоміопатії (метаболічні, інфекційні);

  1. Пневмоторакс.

  2. Метаболічні порушення (зменшення серцевого викиду: значний алкалоз, гіпокальціємія, гіпокаліємія);

  3. Ліки (магнія сульфат, простагландин Е2, дроперидол, ванкоміцин).

Лікування гіпотензії:

  • Відновлення об'єму крові при гіповолемії ізотонічним розчином (повільна інфузія 10-20 мл/кг 0,9% NaCl або СЗП при значній крововтраті);

  • Симпатоміметичні аміни (допамін, добутамін)

  • Лікування/коригування гіпоксії, ацидозу, гіпоглікемії, гіпокальціемії.


Гіпертензія- стан, при якому АТ підвищується від нормальних величин більше, ніж на 2 стандартні відхилення. Неспецифічні клінічні ознаки гіпертензії: тахіпное, кардіомегалія або серцева недостатність, неврологічні розлади, шлунково-кишкові проблеми.

Основні причини гіпертензії:



  1. Захворювання нирок (тромбоз, вроджений стеноз ниркових судин, пухлини, полікістоз, ниркова недостатність);

  2. Коарктація аорти;

  3. Вроджена гіперплазія наднирників, феохромацитома тощо;

  4. Підвищений внутрішньочерепний тиск;

  5. Бронхолегенева дисплазія;

  6. Ліки (метилксантини: кофеїн, еуфілін, симпатоміметики, глюкокортикоїди);

  7. Перевантаження рідиною та/або електролітами.

Лікування гіпертензії - усунення основної причини. При стійкій гіпертензії, не пов'язаній з перевантаженням рідиною або впливом медикаментів, можливе призначення антигіпертензивних препаратів (Фуросемід, Хлортіазид, Ніфедипін, Каптоприл).
Розподіл значень систолічного АТ у дітей віком 7-17 років (мм.рт.ст.)

(Тяжка О.В., 2008)


Вік роки

Стать

Центильні коридори

5%

10%

25%

50%

75%

90%

95%

7

ч

84

92

99

105

109

118

123

ж

93

95

100

105

110

116

118

8

ч

92

95

98

106

111

120

124

ж

91

92

98

105

113

119

121

9

ч

92

94

99

105

112

117

121

ж

92

94

102

107

113

118

121

10

ч

92

95

100

106

112

120

123

ж

93

95

99

105

114

119

123

11

ч

79

80

86

96

119

131

134

ж

94

96

102

107

113

121

128

12

ч

73

79

90

99

118

125

137

ж

90

94

101

108

115

122

125

13

ч

83

87

98

111

123

128

132

ж

97

99

104

114

118

122

126

14

ч

92

95

104

113

127

133

149

ж

97

100

104

112

117

123

130

15

ч

96

103

109

118

127

141

151

ж

100

101

106

112

119

127

131

16

ч

102

103

110

118

122

135

143

ж

98

101

107

112

117

128

130

17

ч

98

103

107

115

123

135

140

ж

97

99

104

111

116

121

128


Розподіл значень діастолічного АТ у дітей віком 7-17 років (мм.рт.ст.)

(Тяжка О.В., 2008)


Вік роки

Стать

Центильні коридори

5%

10%

25%

50%

75%

90%

95%

7

ч

45

50

53

58

64

72

73

ж

46

49

56

62

66

71

76

8

ч

44

49

54

60

66

71

75

ж

46

51

55

62

66

69

73

9

ч

50

53

56

61

65

71

74

ж

48

53

57

63

67

70

73

10

ч

49

52

55

62

67

71

74

ж

47

51

56

61

66

71

75

11

ч

26

30

40

49

72

81

86

ж

47

49

56

61

67

73

75

12

ч

21

31

41

50

73

82

86

ж

46

50

56

62

69

73

78

13

ч

33

39

47

64

77

84

87

ж

46

50

57

65

72

77

82

14

ч

40

46

57

70

81

87

92

ж

50

54

60

67

71

75

77

15

ч

49

55

65

75

81

90

98

ж

57

58

63

68

73

77

79

16

ч

53

58

66

71

76

83

84

ж

54

57

63

68

73

78

82

17

ч

55

57

64

71

78

83

83

ж

56

57

61

68

72

75

79


Критерії артеріальної гіпертензії у дітей молодших вікових груп

(Тяжка О.В., 2008)

Вікова група

Артеріальний тиск

Центильні коридори (мм.рт.ст.)

> 95

> 99

Новонароджені

Систолічний

> 96

> 104

7 днів

Систолічний

> 104

> 110

7-30 діб

Систолічний

> 112

> 118

Діастолічний

> 74

> 82

До 2-х років

Систолічний

> 116

> 124

Діастолічний

> 76

> 84

3-5 років

Систолічний

> 122

> 130

Діастолічний

> 78

> 86

6-9 років

Систолічний

> 126

> 134

Діастолічний

> 84

> 90


Нормальний АТ у доношених новонароджених*, мм рт. ст.

Вік

Хлопчики

Дівчатка

Систолічний

Діастолічний

Систолічний

Діастолічний

1-й день

67±7

37±7

б8±8

38+7

4-й день

76+8

44+9

75+8

45±8

1 місяць

84+10

46+9

82±9

46±10

*Gemeili, М, Managanaro R, Маті С, et. al. Longitudinal study of blood pressure during 1st year of life. EurJPediatr 1990;149:318.



Вимірювання артеріального тиску на нижніх кінцівках
Техніка виконання.

Дослідження виконується у положенні дитини на животі. Манжету накладають на нижню третину стегна, безпосередньо вище підколінної ямки (методика вибору дитячої манжети, накладання та вимірювання артеріального тиску такий самий як й на плечі). Раструб фонендоскопа встановлюють в підколінної ямці, в проекції підколінної артерії.

Тиск на ногах вищий на 20-30 мм. рт. ст., ніж тиск на руках.

Визначення групи крові за системою еритроцитарних антигенів АБО
Розподіл людей за групами крові системи АВО здійснюється за наявністю на еритроцитах групових аглютиногенів (антигенів) А і В та у плазмі крові аглютинінів (антитіл) α і β.
Сучасна класифікація груп крові за системою АВО

(Богомолова Л.Г., 1977 р.)




Група крові

Підгрупа крові

Аглютиногени в еритроцитах

Аглютиніни в сироватці крові

Екстрааглютиніни

О (І)







α, β




А (ІІ)

А1

А1

β

α2

А2

А2

β

α1

В (ІІІ)







α




АВ (ІV)

А1В

А1В




α2

А2В

А2В




α1

Аглютиноген А1 (88% людей з другою групою крові)обумовлює великозернисту аглютинацію;

Аглютиноген А2 обумовлює дрібнозернисту та повільну аглютинацію.




Показання:

Визначення групи крові за антигенами системи АБО


Групова приналежність крові за системою АБО визначається за допомогою peaкції аглютинації. В даний час використовують три способи визначення груп крові за системою АБО:

  1. За стандартними ізогемаглютинізуючими сироватками.

  2. За допомогою моноклональних антитіл (цоліклонів анти-А і анти-В).

  3. За стандартними ізогемаглютинізуючими сироватками та стандартними еритроцитами (перехресний спосіб, найчастіше виконується в серологічних лабораторіях).


Визначення групи крові за допомогою стандартних сироваток
Реагенти:

  1. Стандартні поліклональні (ізогемаглютинуючі) сироватки груп 0(І), А(ІІ), В(ІІІ) двох різних серій кожної групи і стандартна сироватка групи АВ(IV). Титр сироватки ( те максимальне її розведення, при якому може наступати реакція аглютинації) повинен бути не нижче 1:32, а для сироватки В (III) - не нижче 1:16. Для зручності стандартні сироватки різних груп підфарбовані у певний колір: 0(І) - безбарвна (сіра), А (II) - синя, В (III) - червона, АВ (IV) - яскраво-жовта. Вказані кольори групової приналежності співпадають з маркуванням етикеток крові та всіх препаратів крові.

  2. 0,9% розчин NaCl.

Спеціальне устаткування, матеріали:

  • Білі планшети або порцелянові (емальовані) тарілки.

  • Скляні або пластмасові палички.

  • Піпетки.

  • Захисні рукавички.

Методика виконання:

Визначення проводять у приміщенні з достатнім освітленням при температурі від +15 до +25°С. Досліджують цільну кров, відмиті еритроцити, еритроцити в плазмі, сироватці або в 0,9% розчині натрію хлориду. Для дослідження не використовують пуповинну кров через можливість помилки, пов'язаної з потраплянням материнських еритроцитів. У хворих на анемію кров стабілізують гепарином.



  • Площину маркірують, наносячи позначення зліва направо «О», «А», «В». Під відповідними позначками наносять по одній великій краплі (0,1мл) кожної сироватки двох серій;

  • Поряд з кожною сироваткою наносять по одній маленькій краплі (0,01 мл) досліджуваного зразка крові дитини (еритроцитів), тобто у співвідношенні до сироватки 1:10;

  • Змішують окремими скляними паличками кожну краплю крові (еритроцитів) з відповідною сироваткою;

  • Змішавши всі краплі, пластину погойдують, потім на 1-2 хв. залишають у спокої і знову погойдують. Хоча аглютинація починається вже протягом перших 10-30 с., спостереження за ходом операції проводять не менше 5 хв., тому що можлива пізня аглютинація, наприклад, з еритроцитами групи А2;

  • Через 3-4 хв. до крапель суміші сироватки з еритроцитами, де відбулась аглютинація, додають по 1 краплі (0,05 мл) 0,9% розчину NaCl і продовжують спостерігати до 5 хв. при періодичному погойдуванні пластини;

  • У разі позитивної реакції в суміші з'являються видимі неозброєним оком дрібні червоні зернятка (аглютинати), що складаються зі склеєних еритроцитів, які можуть згруповуватись в більші пластівці. Сироватка стає безкольоровою;

  • У разі негативної реакції рідина весь час (5 хв.) залишається рівномірно забарвленою і в ній не спостерігається зернистості (аглютинатів);

  • Результати реакцій в обох краплях з сироватками однієї і тієї ж групи (двох різних серій) мають співпадати. В разі отримання аглютинації в усіх трьох парах крапель, проводять додаткове дослідження з сироваткою АВ (IV) для виключення неспецифічної аглютинації (так само, на протязі 5 хвилин).

Інтерпретація результатів:

В результаті досліджень можна отримати чотири різні комбінації позитивних та негативних реакцій*:




Група крові, що досліджується

Сироватка


О (α, β)


А (β)


В (α)


АВ(без антитіл)



О


-


-


-


-


А


+


-


+


-


В


+


+


-


-


АВ


+


+


+


-


* (-) - відсутність аглютинації, (+) - наявність аглютинації.




  • Якщо аглютинація відсутня в усіх краплях - кров О (І) групи.

  • Наявність аглютинації в першій та третій краплях при відсутності в другій - кров А (II)групи.

  • Наявність аглютинації в першій та другій краплях при відсутності в третій - кров В (III)групи.

  • Наявність аглютинації в першій, другій та третій краплях і відсутність в контрольній краплі з сироваткою АВ (IV) - кров АВ (IV)групи.

Можливі помилки:

  • Невірне співвідношення кількості крові та сироватки (в нормі 1:10).

  • Замалий час спостереження за реакцією (в нормі не менше 5 хв).

  • Висока температура повітря (в нормі не більше 25°С).

  • Відсутність контрольної реакції з сироваткою групи АВ (IV).

  • Використання вологих піпеток, пластинок, забруднених паличок.

  • Використання недостатньо активної сироватки (стара сироватка).

  • Визначення групи крові у дітей при різноманітних патологічних станах (аутоімунна анемія під час ГХН, гнійно-септичні стани, НЕК, лейкози). Визначення групи крові необхідно проводити в лабораторних умовах з використанням стандартних сироваток з високою активністю.

  • При наявності в досліджуваній крові слабкого підтипу антигену А2, реакції аглютинації з сироватками груп О(І) і В(ІІІ) починається пізніше (в середньому на 3-4 хвилини). Для уточнення результатів доцільне проведення в спеціалізованій лабораторії додаткової реакції з анти-А реактивом (реактив містить тільки анти-А антитіла і виготовляється з насіння рослини Dolichosbitforis).



1   2   3   4   5   6   7   8   9


База даних захищена авторським правом ©lecture.in.ua 2016
звернутися до адміністрації

    Головна сторінка