Дегенеративно-дистрофічні хвороби суглобів І хребта



Скачати 115.75 Kb.
Дата конвертації16.04.2017
Розмір115.75 Kb.
ДЕГЕНЕРАТИВНО-ДИСТРОФІЧНІ ХВОРОБИ

СУГЛОБІВ І ХРЕБТА

В основі дегенеративно-дистрофічних захворювань суглобів і хребта лежить прогресуюча дегенерація суглобового хряща з наступною зміною кісткових суглобових поверхонь, розвитком краєвих остеофітів, що приводить до деформації суглоба.

Дегенерація суглобового хряща являється нормальним фізіологічним процесом і тільки в 60 років відмічається в 100% випадків. Етапи вікової дегенерації хрящової тканини:

1. Зменшення вмісту хондроітинсульфату, що приводить до зміни гідродинамічних власивостей хряща і швидкості дифузії поживних речовин.

2. Заміщення основної речовини хряща сполучною тканиною внаслідок загибелі хондроцитів.

3. Втрата еластичності і пружності хряща.

4. Розволокнення хрящевої тканини, поява виразок з оголенням китчелеточої кістки в зоні найбільшого навантаження (як правило в середині суглобової поверхні кістки).

При деформуючому остеоартрозі відбувається подібна, тільки більш рання і швидка дегенерація хряща, що супроводжується змінами навколишніх тканин.

Етіологія. Розрізняють первинний і вторинний остеоартроз. Первинний деформуючий остеоартроз - розвиток передчасного старіння хряща суглобів, раніше не пошкоджених патологічним процесом. Вторинний деформуючий остеоартроз - пораження хряща суглобів попередньо змінених патологічними впливами. При первинному деформуючому остеоартрозі мають значення наступні фактори:

1. Генетичний (в сім’ях, де є хворі деформуючим остеоартрозом, це захворювання зустрічається в 2 рази частіше ніж в контрольній групі);

2. Ендокринний (в клімактеричному періоді деформуючий остеоартроз розвивається більш швидкими темпами);

3. Постійна мікротравматизація суглоба неадекватними навантаженнями (зокрема, спортивними). При вторинному деформуючому остеоартрозі відмічається зниження резистентності хряща до звичайного (фізіологічного) навантаження внаслідок:

1. Травм хряща;

2. Вроджених порушень статики;

3. Слабості м’язів і зв’язок;

4. Перенесених раніше артритів;

5. Порушень конфігурації суглобових поверхонь.

Патогенез. Під впливом етіологічних факторів відбувається більш швидке і раннє “постаріння” суглобового хряща. Метаболізм його порушується, перш за все відбувається деполімеризація і втрата протеїнгліканів основної речовини і загибель частини хондроцитів. Хрящ втрачає свою еластичність, перш за все в центрі, стає шороховатим, розволокняється, в ньому з’являються тріщини, в подальшому хрящ може повністю зникнути. Відсутність амортизації при тиску на суглобову поверхню кісток приводить до їх ущільнення (субхондральний остеосклероз) з утворенням ділянок ішемії, склерозу, кист. Одночасно по краях суглобових поверхонь епіфізів хрящ компенсаторно розростається, а потім відбувається окостеніння - утворюються краєві остеофіти. Наявність в суглобовій порожнині відламків хряща, що фагоцитуються лейкоцитами з вивільненням лізосомальних ферментів, приводить до періодичного синовіїту, при неодноразових рецидивах - до фіброзних змін синовії і капсули. На теперішній час показана роль імунної системи в патогенезі деформуючого остеоартрозу: підвищення функції Т-хелперів, що сприяє розвитку аутоімунних процесів - появі специфічних аутоантигенів (протеоглікани хряща)хряща, синовії, аутоантитіл і імунних комплексів з наступним пошкодженням хряща.

Клінічна картина. Деформуючий остеоартроз зустрічається переважно у жінок 40-60 років. В клінічній картині домінуючим являється суглобовий синдром. Виділяють наступні основні клінічні форми деформуючого остеоартрозу:

1. Пораження кульшового суглобу - коксартроз. Це найбільш важка форма захворювання, зустрічається в 40% всіх випадків деформуючого остеоартрозу. Як правило, приводить до втрати функції суглобу та інвалідності хворого. Первинна форма спостерігається переважно у жінок в клімактеричному періоді, вторинна - у осіб до 40 років (на грунті вродженої дисплазії суглобу, раніше перенесеного артриту). Спочатку хворий починає кульгати на хвору ногу. В подальшому болі посилюються в паховій області з іррадіацією в коліно, наступає хромота при втомі, обмеження ротації стегна всередину і приведення стегна, а також його згинання і розгинання. Іноді виникає “заклинювання” кульшового суглобу. Досить швидко розвивається атрофія м’язів стегна і ягодиці, пізніше - згинальна контрактура, вкорочення кінцівки, зміна ходи, порушення осанки, виражена хромота, а при двохсторонньому пораженні - “качина хода”.

Рентгенологічно процес починається з звуження суглобової щілини і появи кісткових розростань, потім голівка стегна сплющується, що веде до вкорочення кінцівки; в м’яких тканинах можуть спостерігатися звапнення. Протікання коксартрозу постійно прогресуюче;

2. Пораження колінного суглоба - гонартроз. Протікання більш легке, зустрічається в 33% випадків. Первинна форма спостерігається переважно у жінок в клімактеричному періоді, вторинна форма - результат травми суглоба, порушення статики. Основні симптоми - біль з внутрішньої або передньої сторони суглобу при ходьбі, особливо по сходах, яка проходить в спокої; нестабільність суглобу. На рентгенограмі виявляють загострення і витягування суглобової щілини, множинні остеофіти;

3. Пораження дистальних міжфалангових суглобів з утворенням вузликів Гебердена (кісткові розростання в області суглобів). Зустрічаються у 1/3 всіх хворих деформуючим остеоартрозом. Спостерігається переважно у жінок в клімактеричному періоді;

4. Пораження суглобів хребта - міжхребцевих дисків (спондільоз або остеохондроз хребта) і синавіальних міжхребцевих суглобів (спонділоартроз). При цьому спостерігається болючість при постукуванні остистих відростків хребців, а також симптоми вторинного корінцевого синдрому внаслідок стискання остеофітами нервових корінців.

Клінічні симптоми.

1. Болі в суглобах механічного типу, виникають при навантаження на суглоб, ближче до вечора, затихають в спокої і вночі. При розвитку венохних стазів в субхондральному відділі можливі тупі, судинні болі, що виникають вночі і знакають при ранковій активності.

2. “Стартові” болі в суглобах, що з’являються при перших кроках хворого, потім зникають і знову з’являються, якщо навантаження продовжується. Можуть бути ознакою реактивного синовіту. Розвиток синовіту супроводжується підсиленням болю, припухлістю суглобу.

3. Періодичне “заклинювання” суглобу (“”блокадна біль) - раптова різка біль в суглобі при найменшому рухові, зумовлена суглобовою мишею - ущільненням шматочка некротизованого хряща між суглобовими поверхнями. Біль зникає при певному рухові, що веде до видалення “миші” з суглобової поверхні.

4. Крепітація при рухах в суглобі.

5. Характерна локалізація: колінні, кульшові, дистальні міжфалангові суглоби.

6. Стійка деформація суглобів, зумовлена кістковими змінами.

7. Порівняно невелике обмеження рухомості суглобів, за виключенням кульшового.

8. Наявність в анамнезі механічного перевантаження суглобу або травми, запальних або метаболічних захворювань суглобів.

9. Наявність у хворого порушень статикт, нейроендокринних захворювань, порушень місцевого кровообігу, артрозу у батьків.

10. Геберденівські вузлики - артроз дистальних міжфалангових суглобів китиць - часто поєднуються з іншими локалізаціями деформуючого остеоартрозу (коксартрозом, гонартрозом, плечевим артрозом). Це симетричні, щільні, вузлуваті утвори величиною з горошину на тильно-боковій поверхні суглобів за рахунок краєвих остеофітів. Вузлики Бушара - остеоартроз середніх міжфалангових суглобів.

По клінічних проявах виділяють малосимптомні і маніфестні форми деформуючого остеоартрозу. Маніфестні форми в свою чергу, поділяють на повільно і швидко прогресуючі.

Малосимптомні форми відмічаються переважно в молодому віці. Хворих турбують рідкі, слабкої інтенсивності короткочасні болі і хруст в 1-3 суглобах, що з’являються після значного навантаження; можуть спостерігатися судоми гомілкових м’язів, вузлики Гебердена. Функції суглобів не порушені. Рентгенологічні зміни І-ІІІ стадії спостерігаються в одному або декількох суглобах.

Повільнопрогресуючий перебіг манісестної форми виявляється в любому віці. Суглобовий больовий синдром помірно виражений. Суттєві клініко-функціональні зміни у багатьох суглобах розвиваються на протязі 5 і більше років після початку захворювання. Болі в суглобах виникають або посилюються при охолодженні, переміні погоди, після перенапруження суглобу; з’являються болі на початку рухів (стартові болі). Болі ниючого або гризучого характеру, супроводжуються втомою регіональних м’язві тугорухомістю суглоба, періодичним “заклинюванням” його. З часом розвиваються деформації суглобів. рентгенологічні зміни переважно І-ІІ стадії.

Швидко прогресуючий перебіг маніфестної форми деформуючого остеоартрозу частіше виникає у молодих людей, при цьому суттєві клініко-функціональні зміни розвиваються в термін до 5 років від початку захворювання. Відмічаються часті і доволі інтенсивні болі одночасно в багатьох суглобах. Вони посилюються при навантаженні, тривалому спокої; турбують судоми кінцівок. Визначаються вузлики Гебердена, часто вузлики Бушара, інші деформації суглобів. Рано появляються периартрози, атрофія м’язів, синовіти, невралгічні ускладнення. Рентгенологічні зміни варіюють від ІІ до ІІІ стадії.

Лабораторні дані.

При дослідженні периферичної крові при деформуючому остеоатрозі не відмічається ніяких патологічних змін. Тільки при наявності реактивного синовіту може бути підвищення ШОЕ до 20-25мм/год. Біохімічний аналіз крові без суттєвих змін. У випадку розвитку синовіту в крові підвищується вміст фібрину, серомукоїду, сіалових кислот, гантоглобіну.

Рентгенологічне дослідження суглобів.

Виділяють три клініко-рентнгенологічні стадії артрозу:

І - незначне обмеження рухів, невелике, нечітке, нерівномірне звуження суглобової щілини, легке загострення країв суглобових поверхонь (початкові остеофіти);

ІІ - обмеження рухомості в суглобі, грубий хруст при рухах, помірна аміотрофія, виражене звуження суглобової щілини, значні остеофіти, субхондральний остеосклероз і кистовидні просвітлення в епіфізах;

ІІІ - деформація суглобу, обмеження його рухомості, повна відсутність суглобової щілини, деформація і ущільнення суглобових поверхонь епіфізів, обширні остеофіти, суглобові миші, субхондральні кисти.

Дослідження біоптату синовіальної оболонки: покривні клітини розміщені в один ряд, ворсини атрофічні, судин мало, значні поля фіброзу, жирового переродження.

Дослідження синовіальної рідини: синовіальна рідина прозора або слабокаламутна, середньої або високої в’язкості, муциновий згусток щільний. Кількість клітин в 1мкл від 500 до 5000, нейтрофіли складають менше 50%, можуть виявлятися фрагменти хрящевої тканини.

Діагностичні критерії остеоартрозу.

1. Болі в суглобах механічного типу, виникають при рухах, після стану спокою, в кінці дня або в першій половині ночі, після механічного навантаження (3 ум.од.).

2. Деформація суглобів за рахунок кісткових розростань, включаючи вузлики Гебердена (4ум.од.).

3. Рентгенологічний - звуження суглобової щілини (2ум.од.); остеосклероз суглобових поверхонь (5 ум.од.); остеофітоз (6ум.од.).

Порогові значення суле умовних одиниць дозволяють поставити діагноз 3 видів: остеоартроз достовірний - 8ум.од.; остеоартроз ймовірний - 4-7 ум.од., (для діагнозу обов’язкова наявність 1 з 2 перших ознак); хвороба відсутня - 3ум.од.

Лікування.

Призначають комплексне лікування, мета якого:

1. ліквідація больового синдрому;

2. нормалізація обмінних процесів і перш за все зниження маси тіла (огрядні пацієнти повинні схуднути, особливо при пораження суглобів ніг і хребта), а також обмінних процесів в суглобовому хрящі;

3. покращення функції поражених суглобів.

1. Найбільше часто призначають нестероїдні протизапальні препарати. Раціонально починати лікування з повної дози, а при досягненні обезболюючого ефекту дозу знижують до необхідної підтримуючої. При покращенні стану препарати відміняють, але при загостренні можливе повторне призначення. Обезболюючий ефект виявляють аплікації дімексиду на пошкоджений суглоб. Внутрісіглобове введення кортикостероїдів показане лише при вираженому загальному процесі , що супроводжується болями, опуханням суглобу і різким порушенням його функції.

2. Зниження маси тіла являється обов’язковою умовою лікування деформуючого остеоартрозу, так як її надлишок сприяє підвищеному функціональному навантаженню на пошкоджені суглоби.

Для покращення обмінних процесів в дистрофічно змінених хрящах застосовують різні препарати. Румалон - стерильний екстракт хрящів і кісткового мозку телят вводять в/м (курс 25 ін’єкцій по 1мл). Клінічне покращення розвивається повільно - приблизно після 2 курсу лікування. В подальшому проводять курси 1-2 рази в рік. Артепарон - представляє собою глікозаміногліканполісульфат (речовину, що входить в склад нормального хряща). Препарат вводять в/м, а також в/с і периартикулярно. Вважають, що препарат діє по принципу конкурентного зв’язування лізосомальних ферментів, що зумовлюють пошкодження хряща при ДОА.

Показане лікування румалоном, артепароном і мукартрином в І-ІІ клініко-рентгенологічний стадії ДОА, а в ІІІст. лікування цими препаратами недоцільне.

Введення в суглоб штучної синовіальної рідини приводить до покращення конгруентності суглобу і зменшення пошкодження хряща. Показане в усіх стадія ДОА при наявності синовіту. Покращення мукроциркуляції в субхондральних відділах кісток і синовії досягають призначення курантилу, тренталу, теоніколу. Антиоксидантні засоби (віт.Е., оргатаїн) пригнічують процеси перекисного окислення ліпідів, зменшують утворення вільних радикалів і тим самим гальмують деструкцію хряща.

Фізіотерапевтичне лікування - покращує метаболізм хряща, сповільною його деструкцію, позитивно впливає на мікроциркуляцію в кістках, синовіальній оболонці, навколосуглобових тканинах, купує болі і синовіт.. Використовується індуктотермія, мікрохвильова, ультразвукова терапія, ел.форез лікарських засобів, лазерна, магнітна терапія, аплікації теплоносіїв, ультрафонофорез статевих гормонів, локальна баротерапія.

3. При стиханні загострення і зменшення болей показані лікувальна фізкультура, масаж, саніторно-курортне лікування. На санаторно-курортне лікування направляються хворі І-ІІст. ДОА без синовіту або при нерізкому його загостренні. Показані грязеві курорти.

Потрібно пам’ятати, що який-небудь один лікувальний засіб або процедура, як правило, не ефективні, покращення стану наступає при тривалому проведенні комплексного лікування.

Остеохондроз - дистрофічне захворювання хребта, що характеризується переважним пораженням м/хребцевих дисків, частіше в шийному і поперековому його відділах. В етіології остеохондроза значна роль належить постійним перенавантаженням хребта, в результаті яких міжхребцеві диски втрачають здатність до регенерації, порушується їх кровопостачання і розвиваються дистрофічні зміни. В фіброзному кільці диска з’являються тріщини і розриви, через які за його межі можуть випадати маси зміненого пульпозного ядра. Частіше кила диска розміщується в найбільш слабкому задньобоковому відділі фіброзного кільця; вона стискає корінці спиномозкових нервів і їх кровоносні судини. Зміни в міжхребцевих дисках супроводжуються дистрофічними змінами в дуговідросткових суглобах. Клінічні прояви остеохондрозу різноманітні. Для остеохондрозу шийного відділу хребта характерні болі в потиличній, міжлопатковій ділянці, відчуття важкості в надпліччях, болі в шиї, особливо при рухах, обмеження її рухомості, оніміння пальців рук під час сну. Про залучення остеохондрозом в процес хребетних артерій і порушення кровопостачання головного мозку свідчать головокружіння і миготіння мушок перед очима при поворотах голови. Виявляється болючість остистих відростків і паравертебральних точок, напруження шийної мускулятури. При гостро виниклій килі міжхребцевого диска може наступити здавлення спинного мозку, що проявляється геміпарезами або тетрапарезами, порушенням чутливостя.

При остеохондрозі грудного відділу хребта спостерігається швидка втома м’язів спини, неможливість знаходитись тривалий час в вертикальному положенні, постійні монотонні, виснажливі, що деколи посилюються болі по ходу хребтаю При пальпації виявляються болючі паравертикальні точки, болючість в ділянці остистих відростків, що знаходяться на вершині грудного кіфозу. Остеохондроз поперекового відділу хребта спочатку проявляється малопомітними симптомами, якими як правило, не надають значення. Відмічається почуття втоми і незначні больові відчуття при нахилах тулуба вперед, які швидко зникають після його випрямлення. З часом ці відчуття стають більш постійними, тривалими, появляються під час сміху, при кашлі, чханні. Спостерігаються болі в сідничній ділянці, по задній поверхні стегна. Болі можуть бути настільки сильними, що не дозволяють хворому самостійно змінити положення в ліжку. При підніманні вантажу, різкому рухові у людей, що вважають себе цілком здоровими, можуть раптово виникнути гострі нестерпні болі в поперековій, сідничній ділянках, в ногах. При цьому можливе викривлення тулуба в поперековій ділянці, порушення функції тазових органів, парез м’язів гомілки. Больові точки з’являються на рівні остистих відростків пошкодженого диска, паравертебрально. Виражене напруження м’язів поперекового відділу. Відсутня рухомість в ураженому сегменті хребта. Спостерігається гіпотрофія м’язів сідниці, стегна, гомілки, а при стисканні корінці спинного мозку виникають порушення чутливості у відповідних сегментарних зонах, знижена чутливість сухожильних рефлексів, рухові, трофічні розлади та ін. Діагноз встановлюється на основі анамнезу, клінічних і рентгенологічних даних.



Лікування проводять головним чином за допомогою консервативних методів, направлених на усунення больового синдрому, порушення функції спинномозкових корінців і попередження прогресування дистрофічних змін в структурах хребта. Комплексна консервативна терапія включає режим зниженого фізичного навантаження на хребет, протезно-ортопедичні засоби, фізіотерапевтичні процедури і лікарські засоби направлені на розслаблення м’язів, усунення набряку і болю, а також рефлексотерапію.

По спеціальних показах лікар може провести мануальну терапію - пасивні рухи в поєднанні з деякими прийомами безпосереднього впливу на хребет. Важливе значення в комплексному лікуванні займає лікувальна фізкультура - фізичні вправи в теплій воді, лікувальна гімнастика і масаж. При неефективності консервативного лікування по спеціальним показам проводиться оперативне втручання.


База даних захищена авторським правом ©lecture.in.ua 2016
звернутися до адміністрації

    Головна сторінка