Атеросклероз. Сучасні погляди на проблему



Скачати 377.67 Kb.
Дата конвертації05.11.2016
Розмір377.67 Kb.
Атеросклероз. Сучасні погляди на проблему.

Атеросклероз  хронічна прогресуюча хвороба артерій еластичного і еластично-м'язового типу з вогнищевою інфільтрацією внутрішньої оболонки ліпідами і наступним реактивним розростанням сполучної тканини, відкладанням солей кальцію і компонентів крові. Згадані зміни ведуть до звуження артерій, нерідко з їх тромбуванням. Внаслідок порушення притоку артеріальної крові до органів і тканин (ішемії) розвиваються дистрофія, фіброз і некроз. Атеросклероз  найбільш поширена і смертоносна хвороба людей середнього і особливо похилого віку.

У структурі смертності від серцево-судинної патології ішемічна хвороба серця (ІХС), мозкові інсульти і захворювання периферичних артерій складають близько 90 % всіх випадків смерті. В основі танатогенезу смерті від цих хвороб лежать ускладнення атеросклерозу мозкових, вінцевих і периферичних артерій. Зниження смертності і збереження працездатності можна досягнути за рахунок профілактичних заходів, в тому числі шляхом попередження прогресування атеросклерозу. Багато вчених вважають, що вирішення даної проблеми зможе продовжити середню тривалість життя людини на 7,5 років.

В 19121913 рр. М.М. Анічков і С.С. Халатов обгрунтували теорію холестеринової інфільтрації розвитку атеросклерозу. В експериментах на кроликах при тривалому введенні великих доз холестерину (ХС) розвивався ліпоїдоз аорти. Це була перша експериментальна модель атеросклерозу, яка показала значення первинної інфільтрації ліпідами внутрішньої оболонки. Пізніше особливого значення почали надавати підвищенню проникності ендотеліального шару (В. Раффленбойль). Як відомо, ендотелій бере активну участь в гомеостазі, виконує бар'єрну функцію, має антитромботичні властивості, синтезує судино-звужувальні і судинорозширювальні речовини. Згідно з моноклональною гіпотезою, розвиток атеросклерозу базується на тому, що гладкі м'язові клітини атеросклеротичної бляшки мають моноклональне походження. По суті, атеросклеротична бляшка є доброякісною пухлиною, походить з однієї клітини, а мутацію викликає вірусна інфекція (вірус герпесу тощо) або хімічні сполуки. У виникненні та прогресуванні хвороби мають значення активація перекисного окислення ліпідів, імунопатологічні реакції і гіперкоагуляції крові. Не відкидаючи вищезгаданих теорій і гіпотез, слід вказати, що на сьогоднішній день етіологія атеросклерозу залишається невідомою. Щодо патогенезу, то з кожним роком вчені одержують все нові дані про складні механізми розвитку цього досить поширеного небезпечного захворювання.



Фактори ризику і патогенез атеросклерозу. До 50-х років ХХ століття атеросклероз вважали ознакою старіння організму. Після проведення проспективних досліджень людей віком 3059 років протягом 102030 років, особливо після Фремінгемського (США) дослідження, виявили фактори, пов'язані з підвищеним ризиком виникнення ішемічної хвороби серця, цереброваскулярної патології і ураження периферичних артерій. Їх стали називати факторами ризику атеросклерозу. Змінились погляди на атеросклероз як хворобу людей середього та похилого віку.

Вже на 2-му десятиріччі життя людини в аорті відкладаються ліпіди, з'являються ліпідні смуги жовтого кольору. Атеросклероз як хвороба метаболізму ліпопротеїнів (ЛП) починається в дитячому та юнацькому віці. До факторів ризику дитячого, юнацького та дорослого періоду життя відносять гіперліпідемію (ГЛП), артеріальну гіпертензію, куріння, ожиріння, психоемоційні перенапруження, гіподинамію, гормональні порушення, вік, стать, вживання контрацептивів, порушення реологічних властивостей крові. Не будучи причиною хвороби, фактори ризику створюють сприятливі умови для розвитку атеросклерозу. Поєднання кількох факторів ризику збільшує вірогідність виникнення хвороби в молодому віці та її прогресування. Чимале значення має їх діагностика в кожному конкретному випадку для індивідуальної раціональної терапії та профілактики атеросклерозу.

Одним з основних факторів ризику атеросклерозу вважають дисліпопротеїнемію. Саме порушення обміну ЛП призводить до виникнення та прогресування атеросклерозу. Доцільно зупинитись на структурі та функції основних класів ЛП, які є в плазмі крові людей.

До складу ЛП входять ліпіди і білок. Специфічність ЛП зумовлена вмістом в них особливого білка апопротеїну. До ліпідів відносять неетерифіковані жирні кислоти, холестерин (ХС), тригліцериди (ТГ) та фосфоліпіди (ФЛ). В плазмі крові людини бувають такі ЛП: хіломікрони (ХМ), ліпопротеїни дуже низької щільності (ЛПДНЩ) або пребета-ліпопротеїни, ліпопротеїни низької щільності (ЛНЩ), або бета-ліпопротеїни, та ліпопротеїни високої щільності (ЛПВЩ) або альфа-ліпопротеїни. Кожен клас ЛП виконує певну функцію в організмі.

Хіломікрони  найбільші за розміром ЛП  утворюються в кишечнику при всмоктуванні жирів, які поступають з їжею. Вони містять до 8085 % ТГ. Саме ХМ надають плазмі молочного кольору. ХМ транспортують ТГ в організмі. При взаємодії з ліпопротеїнліпазою відбувається їх розчинення і плазма стає прозорою. Крім ТГ, до складу ХМ входить незначна кількість ХС і ФЛ. Роль ХМ в патогенезі атеросклерозу не доведена.

Ліпопротеїни дуже низької щільності відрізняються від ХМ великим вмістом білків, ХС і ФЛ. ЛПДНЩ синтезуються в печінці і виконують транспортну функцію для ендогенних ТГ. Вони беруть участь в пошкодженні інтими артерій. Під впливом ліпопротеїнліпази з ЛПДНЩ утворюються ЛПНЩ, багаті ХС. До складу ЛПНЩ входить до 2/3 всього ХС плазми крові. Саме вони відіграють провідну роль у формуванні атеросклерозу.

Як показали американські вчені  лауреати Нобелівської премії 1985 року Браун і Гольдстейн, в периферичні клітини ЛПНЩ попадають через ліпопротеїнові рецептори, які знаходяться на поверхні клітин. Під впливом ферментів ЛПНЩ розкладаються, а продукти їх розпаду шляхом піноцитозу, фільтрації та вільної дифузії попадають в артеріальну стінку. Продукти розпаду ідуть на утворення енергії та формування нових клітин. Поступлення вільного ХС в клітини регулюється взаємодією ЛПНЩ з рецепторами. Якщо цей механізм порушується, особливо при ГЛП, то надлишок ХС поступає у внутрішню оболонку артерій, депонується у вигляді кристалів. Накопичення ХС в інтимі артерій є пусковим механізмом для розвитку атеросклерозу.

Сприяє виникненню хвороби підвищена проникність судинної стінки. Накопичення ХС призводить до стимуляції проліферації гладких м'язів внутрішнього та середнього шару артерій. Прискорюється мітоз, відбувається міграція гладких м'язів в інтиму. Інтенсивна проліферація призводить до недостатньої оксигенації клітин, в кінцевому результаті виникає вогнище пошкодження та некрозу.

Важливе значення в патогенезі атеросклерозу належить білкам апопротеїнам, які є індикаторами ризику ІХС. Рівень в крові апопротеїну В (апоВ) і апопротеїну АІ (апоАІ), співвідношення апоВ/апоАІ свідчать не тільки про кількість частинок ЛПНЩ і ЛПВЩ, але і про інтенсивність транспорту ХС в периферичні тканини і з тканин в печінку. Коефіцієнт апоВ/апоАІ більше 1 дозволяє провести диференційний діагноз між коронаросклерозом і кардіалгіями іншого генезу, а апопротеїновий показник більше 1,7 вказує на несприятливий прогноз після перенесеного інфаркту міокарда і нестабільної стенокардії. Зниження концентрації апоАІ в молодому віці є предиктором атеросклерозу і має більш цінне діагностичне значення порівняно з рівнем ХС і ТГ. Продовжується вивчення апоА ІІ і апоЕ і їх зв'язку з генетичними факторами.

Попередження накопичення в клітинах надлишку ХС пов'язане з функцією ЛПВЩ. В апараті Гольджі клітин печінки утворюються дископодібні насцентні форми ЛПВЩ, які з током крові поступають в органи і тканини. До складу їх входить апоАІ, який захоплює ХС і виводить його з клітин. Після цього на насцентні форми ЛПВЩ діє фермент лецитинхолестеринацилтрансфераза (ЛХАТ), яка етерифікує ХС ЛПВЩ, утворюються ефіри ХС. З апопротеїнами взаємодіє простагландин Е, якому властива антиатерогенна дія. Підвищення гідрофобності частинок ЛП сприяє перетворенню дископодібних насцентних форм ЛПВЩ у сферичні. Етерифікований ХС у складі ЛПВЩ поступає в печінку, окислюється і перетворюється в жовчні кислоти, що виводяться з організму через кишечник.

У 1970 році експерти ВООЗ запропонували класифікацію ГЛП, розроблену Fredrickson et al. Згадана класифікація широко використовується у всьому світі. Вона дозволяє не тільки прогнозувати перебіг атеросклерозу, але і вибрати раціональне лікування залежно від типу ГЛП.

При ГЛП І типу в крові висока концентрація ХМ, що зумовлено зниженням активності ліпопротеїнліпази. У таких осіб в дитячому віці відмічають біль в животі, існує високий ризик виникнення гострого панкреатиту, виявляють збільшення печінки і селезінки. Діагноз ГЛП І типу виставляють на підставі високої концентрації ТГ в сироватці крові при нормальному або дещо збільшеному вмісті ХС. Якщо кров постоїть на холоді при +4°С протягом 1618 год, то під прозорою плазмою утворюється сметаноподібний білий прошарок.

Для ГЛП ІІ типу (гіпер-бета-ліпопротеїдемії) в багатьох випадках властивий спадковий характер, клінічно вона проявляється у віці до 40 років. Її симптомами є ксантоми і ксантелазми у вигляді жовтих плям на шкірі і сухожилках. Улюблена локалізація ксантом-верхні і нижні повіки, аортальний і мітральний клапани серця, що викликає їх дисфункцію, може призвести до аортального стенозу і недостатності мітрального клапана.

Розрізняють два підтипи ГЛП ІІ типу: ІІА і ІІБ. Для ГЛП підтипу ІІА властива висока концентрація ХС в крові при нормальному вмісті ТГ. Під час довготривалого зберігання в холодильнику плазма стає прозорою. При ГЛП підтипу ІІБ в плазмі крові визначається високий вміст ТГ і в меншій мірі  підвищена концентрація ХС за рахунок ЛПДНЩ і ЛПНЩ. Серед осіб з ГЛП ІІ типу висока захворюваність на ІХС, атеросклероз периферичних артерій, у них існує ризик раптової коронарної смерті.

Відносно рідко зустрічається ГЛП ІІІ типу. У крові таких осіб з'являються незвичайні ЛПДНЩ, навантажені ХС. Для ГЛП ІІІ типу властиве значне підвищення концентрації ХС і ТГ. У таких людей на складках рук знаходять бугристі ксантоми у вигляді еритематозних утворів діаметром 0,30,5 см. ГЛП ІІІ типу нерідко поєднується з ожирінням, алкоголізмом, хронічною нирковою недостатністю. Вона може мати медикаментозний характер при довготривалому вживанні контрацептивів і діуретиків.

У більшості випадків ГЛП ІV типу перебігає безсимптомно. В крові відмічається підвищення концентрації ТГ при нормальному або помірному збільшенні рівня ХС. Плазма продовжує залишатись мутною при довготривалому зберіганні на холоді (протягом 1418 год). Нерідко ГЛП ІV типу поєднується з гіперглікемією і високим вмістом сечової кислоти. У таких осіб ІХС нерідко виникає на фоні цукрового діабету.

При ГЛП V типу в крові підвищена концентрація ХМ і ЛПДНЩ. В її основі лежить зниження активності ліпопротеїнліпази і підсилення синтезу ЛПДНЩ в печінці. ГЛП V типу близька до ГЛП І типу. Вона частіше зустрічається серед людей середнього віку, виникає на фоні ожиріння і гіперінсулінемії. У крові –підвищена концентрація ТГ з помірним збільшенням вмісту ХС.

У сироватці новонародженних різних популяцій населення концентрація загального ХС однакова – близько 1,5 ммоль/л. Протягом першого року життя вона швидко зростає і до 10-річного віку залишається на одному рівні. Після першого року життя вміст ХС в різних популяціях дітей коливається від 3,13 ммоль/л (Гана) до 5,16 ммоль/л (Фінляндія). На рівень ЛПНЩ і ЛПВЩ впливають як генетичні фактори, так і тип харчування. У період статевого дозрівання у хлопчиків і дівчаток концентрація загального ХС знижується і залишається стабільною до 1617 років. Після закінчення статевого дозрівання у жінок відмічається вища концентрація ХС ЛПВЩ відносно до ХС ЛПНЩ. З віком вміст ХС ЛПНЩ зростає, досягаючи максимуму в 4060 років.

Згідно з даними групи експертів ВООЗ з вивчення атеросклерозу, у чоловіків і жінок після 20 років оптимальною (нормальною) слід вважати концентрацію загального ХС в сироватці менше 5,2 ммоль/л (200 мг/дл). Показники в межах 5,26,5 ммоль/л (200250 мл/дл) свідчать про помірну гіперхолестеринемію 6,5 ммоль/л (250 мг/дл) – про виражену. Чим вищий рівень загального ХС в крові і нижчий рівень гіпо–альфахолестерину, тим вищий ризик захворіти і вмерти від захворювань, пов'язаних з атеросклерозом. Про гіпо-альфа-холестеринемію свідчить зниження концентрації альфа-холестерину менше 0,9 ммоль/л (35 мг/дл). Щодо значення ТГ в розвитку атеросклерозу, то їм належить важлива роль у виникненні атеросклерозу периферичних артерій при гіпертригліцеринемії більше 2,3 ммоль/л (200 мг/дл).

Всі дисліпопротеїнемії ділять на 3 групи (Р. Оганов, Н. Перова). До першої групи відносять сімейну ГЛП, яка зустрічається досить рідко (1:500), перебігає за гомо- або гетерозиготним типом. При сімейній ГЛП генетичного генезу концентрація загального холестерину вища за 78 ммоль/л, одночасно збільшується вміст ТГ до 35 ммоль/л. У таких людей клінічні прояви атеросклерозу (стенокардія, інфаркт міокарда, інсульт) бувають в юнацькому віці. На тілі у них зустрічаються ксантоми і ксантелазми.

До другої групи відносять вторинні ГЛП. Вони зустрічаються при цукровому діабеті, гіпотиреозі, нефротичному синдромі, біліарному цирозі печінки, хронічній нирковій недостатності. Окрему підгрупу становлять медикаментозні ГЛП, які розвиваються при довготривалому лікуванні діуретиками, бета-адреноблокаторами, стероїдними гормонами.

Найбільшу, третю групу дисліпопротеїнемій, становить харчова ГЛП, пов'язана з особливостями харчування, коли їжа містить велику кількість насичених жирів і холестерину. Харчовий холестерин і полінасичені жирні кислоти стимулюють синтез ендогенного холестерину в печінці. Нераціональне харчування призводить до виникнення ГЛП, розвитку і прогресування атеросклерозу.

Таким чином, дисліпопротеїнемія досить часто пов'язана з харчуванням. Про це свідчить такий факт. Під час блокади в 19411944 рр. у жителів Ленінграда інфаркт міокарда практично не зустрічався, ліпоїдоз і свіжі атеросклеротичні бляшки на секції знаходили рідко навіть у людей похилого віку. Зниження частоти атеросклерозу під час Другої світової війни відмічалось у Фінляндії, Данії, Швеції, Італії. Сприяє розвитку ГЛП недостатнє вживання харчових продуктів, багатих клітковиною, харчовими волокнами, пектином (яблука, овес, боби, капуста тощо). Такі продукти позитивно впливають на метаболізм холестерину, жовчоутворення, функцію кишечника. Ризик виникнення атеросклерозу збільщується при вживанні м'якої води, надмірної кількості кави, дефіциті в організмі вітамінів С і Е.

Другим важливим фактором ризику атеросклерозу після ГЛП є артеріальна гіпертензія (АГ) різного генезу. Транзиторне підвищення артеріального тиску в дитячі та юнацькі роки (межова гіпертензія, вегетодистонія) призводить до стабільної АГ у дорослих. Надмірне вживання кухонної солі, тривале користування контрацептивами, психоемоційне перенапруження знаходяться в прямій корелятивній залежності від рівня артеріального тиску. Отже, спосіб життя певною мірою впливає на рівень артеріального тиску.

При АГ внаслідок тиску підвищується проникність ендотелію артерій, створюються сприятливі умови для відкладання кристалів холестерину у внутрішній оболонці судин. В першу чергу пошкоджуються судини серця і мозку. АГ стимулює проліферацію гладких м'язів. Одночасно змінюється турбулентний потік крові в місцях відходження артерій від основних артеріальних стовбурів (аорти, сонних артерій тощо). Тромбоцити вступають в більш тісний контакт з пошкодженими ендотеліальними клітинами, створюються сприятливі умови для формування пристінкового тромба на атеросклеротичній бляшці. Прогресування атеросклерозу спостерігають не тільки при високій, але і при межовій м'якій гіпертензії.

Одним із факторів ризику атеросклерозу є куріння. В тютюновому димі міститься близько 600 шкідливих речовин, в першу чергу нікотин, чадний газ, радіоактивний стронцій і цезій, сірководень, канцерогенні смоли тощо. Під впливом чадного газу підвищується проникність судинної стінки і збільшується її набряк, що призводить до пошкодження ендотелію судин. Через стимуляцію симпатичних гангліїв нікотин провокує гіперкатехолемію, яка супроводжується ГЛП і погіршенням реологічних властивостей крові. Створюються сприятливі умови для депонування в стінці артерій ХС і розвитку атеросклерозу. Шкідливим залишається пасивне куріння. У курців атеросклеротичні бляшки розвиваються в першу чергу в артеріях ніг ("нога курця").

В старших класах курять 50 % хлопчиків і частина дівчат. В нашій країні серед чоловіків курять 6070 %. Найсильніший вплив на дітей і юнаків, які починають курити, мають батьки і ровесники. Це необхідно врахувати при проведенні профілактики.

При поєднанні двох вищезгаданих факторів ризику атеросклероз вінцевих судин серця і інфаркт міокарда виникають в 4 рази частіше, а при поєднанні 3 факторів  в 8 разів частіше порівняно з контрольною групою людей без вказаних факторів ризику. Близько 25 % всіх випадків ІХС зумовлено курінням.

До факторів ризику відносять довготривалі психоемоційні перевантаження. Більшість кардіологів стверджують, що на ІХС частіше хворіють люди з психологічним типом особи А. Як правило, це люди честолюбні, амбіційні, нетерплячі, з агресивним характером, постійно незадоволені досягнутим у житті і праці. Вони завжди хочуть бути лідерами. В той же час ми добре знаємо, що у частини людей довготривала напружена праця і негативні емоції не призводять до стенокардії або інфаркту міокарда. Очевидно, тут має значення не тільки психоемоційне перенапруження, але й індивідуальна реакція на ситуацію.

Ожиріння виникає в результаті дисбалансу між споживанням і витратою енергії. Воно досить часто поєднується з гіподинамією, цукровим діабетом, артеріальною гіпертензією, гіперхолестеринемією, гіповентиляцією легень. Згідно з роботами М. Корніцера, ожиріння корелює з цукровим діабетом і не є самостійним і незалежним фактором ризику атеросклерозу.

Серед населення досить поширена гіподинамія (гіпокінезія). Малорухомий спосіб життя призводить до порушення обмінних процесів, досить часто поєднується з ГЛП, АГ, ожирінням. При гіподинамії переважає симпатична нервова система зі схильністю до тахікардії і АГ. У таких осіб ризик раптової смерті в 3 рази більший, ніж у фізично тренованих людей. Висока фізична активність сприяє нормалізації маси тіла, підвищенню концентрації альфа-холестерину, зниженню артеріального тиску.

Гормональні порушення впливають на атерогенні і антиатерогенні ЛП, тому їх вважають факторами ризику. В першу чергу це відноситься до секреції ендогенного інсуліну і цукрового діабету. При цукровому діабеті підвищується в крові концентрація ТГ, що нерідко поєднується з ожирінням і АГ. У хворих з важким і декомпенсованим цукровим діабетом розвивається ранній атеросклероз, особливо вінцевих судин серця, який досить швидко прогресує. Як відомо, інфаркт міокарда перебігає важче на фоні діабету. Щоденне вживання більше 100 г цукру навіть у здорової людини призводить до порушення обміну ЛП.

Сповільнює розвиток атеросклерозу підвищення функції щитоподібної залози (тиреотоксикоз). Морфологічні зміни в судинах на фоні тиреотоксикозу незначні навіть у людей похилого віку.

Гіпотериоз сприяє ранньому виникненню і прогресуванню атеросклерозу. При зниженні функції щитоподібної залози в крові підвищується концентрація ТГ і ХС. Система гіпоталамус-гіпофіз-щитоподібна залоза призводить до виникнення дисліпопротеїнемії і пошкодження внутрішньої оболонки артерій. Під впливом високої концентрації в крові кортизолу і АКТГ прогресує атеросклероз.

До факторів ризику відносять стать і вік. Порівняно з чоловіками, жінки рідше і в більш старшому віці хворіють на атеросклероз. Жіночі статеві гормони (естрогени) мають антиатерогенну дію. Існує приказка: "Вінцеві судини серця у жінки на 1015 років молодші за судини чоловіка". Справа в тому, що чоловічі статеві гормони – тестостерон і метилтестостерон – півищують у крові вміст ЛПНЩ і знижують –ЛПВЩ. Факторами ризику стали також синтетичні естрогенні контрацептиви (прогестени). Якщо дівчина або жінка приймає їх протягом тривалого часу, то вже в молодому віці відмічається атеросклероз периферичних судин, ІМ, АГ, синдром Такаясу тощо. Прийом контрацептивів призводить до ГЛП і активації згортання крові, які відіграють важливу роль у виникненні атеросклерозу.

Особливе значення в патогенезі атеросклерозу належить змінам реології крові. Нерідко пусковим механізмом хвороби буває порушення в системі простациклінтромбоксан. Пошкодження ендотелію судин токсинами, імунними комплексами, гормонами призводить до підвищення проникності інтими і зниження синтезу ендотелієм простацикліну, який викликає вазодилацію. При цьому підсилюється продукція тромбоксану А2 та інших вазоактивних речовин. Підвищується агрегація і адгезія тромбоцитів. Тромбогенні порушення виявляються на більш пізніх стадіях хвороби, беруть участь в розвитку пристінкового тромбування при розпаді атеросклеротичної бляшки. Такі судини схильні до спазму, виникає ішемія органа. Як правило, підвищення згортання крові виникає на фоні ГЛП. Певне значення при цьому має накопичення ХС в мембранах тромбоцитів і еритроцитів. Збільшення вмісту ХС в мембранах тромбоцитів і еритроцитів погіршує мікрореологічні властивості крові.

Порушення реологічних властивостей крові негативно впливає на функції мікроциркуляторного русла. При накопиченні в стінці дрібних судин ХС з'являються мікроаневризматичні утворення, змінюється мікроциркуляція. Настає адгезія тромбоцитів і лейкоцитів на інтимі, що призводить до звуження просвіту судин і створення допоміжного опору кровотоку. Погіршення реологічних властивостей крові певною мірою залежить від гіперхолестеринемії і концентрації ХС в мембранах клітин крові.

Морфогенез атеросклерозу. Для розкриття суті морфогенезу атеросклерозу доцільно згадати про морфологічну структуру артерій у здорової людини. Артерії бувають еластичного, еластично-м'язового і м'язового типу, складаються з 3 морфологічних шарів.

Внутрішня оболонка артерії носить назву інтими. З боку просвіту артерії вона покрита ендотеліальними клітинами, під якими знаходиться пухкий шар сполучної тканини. З віком в інтимі збільшується кількість гладких м'язів (інтимоцитів). Середній шар артерії одержав назву медіа, від внутрішньої оболонки він відмежований еластичною мембраною, яка являє собою переплетені волокна. Медіа складається в основному з гладких м'язів, оточених колагеновими і еластичними волокнами. Від медії зовнішній шар (адвентиція) відділений еластичною мембраною. Адвентиція включає в себе гладкі м'язи і фібробласти, оточені пучками колагену і мукополісахаридів.

Спочатку атеросклероз як патологічний процес локалізується в інтимі, а потім захоплює середній шар. Він включає в себе проліферацію гладких м'язів, накопичення ліпідів всередині клітин і поза ними, інтенсивний синтез колагену. На різних стадіях розвитку атеросклерозу превалює те чи інше вищезгадане явище.

Протягом останніх десятиріч атеросклеротичні зміни знаходять та вивчають і в дитячому віці. Ліпідні плями і смуги жовтуватого кольору виявляють в аорті дітей. Вони по суті є І стадією атеросклерозу. Приблизно 95 % ліпідних плям піддаються зворотному розвитку, тільки невелика їх частина з часом трансформується в атеросклеротичну бляшку. Як показують дослідження, при секції дітей померлих від різних хвороб і травм в 92 % випадків у віці до 10 років знаходять ліпідні плями в аорті (А.М. Віхерт, І.П. Дробкова).

В ділянці накопичення ліпідів інтима аорти потовщується, метаболізм підвищується. В ліпідних плямах збільшується кількість гладких м'язів, посилюються процеси проліферації і міграції цих клітин з медії в інтиму. ХС накопичується в пінистих клітинах, які за своїм генезом є макрофагами. З віком в ліпідних плямах і смугах кількість пінистих клітин багатих ефірами ХС, збільшується одночасно вміст еластинової субстанції зменшується.

Існує гіпотеза, що дитячі ліпідні плями генетично запрограмовані, вони  попередники атеросклерозу. Основне значення в його розвитку належить ГЛП. Розрізняють "ювенільні" і "проміжні" типи ліпідних плям. Для перших характерне накопичення всередині клітин ліпідів, залежно від віку, вони відрізняються клітинним складом, вмістом еластину і ефірів холестерину. В "проміжних" ліпідних плямах збільшується кількість пінистих клітин, в міжклітинному просторі великий вміст ліпідів і колагену. Саме ліпідні плями "проміжного" типу стають плацдармом для розвитку атеросклерозу.

У другій стадії хвороби утворюється атеросклеротична бляшка білуватого кольору, яка носить назву ліпосклерозу. В місці відкладання ліпідів розростається сполучна тканина, настає проліферація гладких м'язів. До складу фіброзної бляшки входять пінисті клітини, насичені ліпідами, вакуолі в них займають більшу частину цитоплазми, а ядро зміщується на периферію. Пінисті клітини покриті ліпідами, колагеном, еластичними волокнами. Вони утворюють так звану фіброзну чашечку, покриту позаклітинними ліпідами і продуктами розпаду клітин. Наявність великої кількості жовтувато-студенистої речовини за рахунок пінистих клітин стало причиною появи терміну атеросклероз (від латинського athereкашка, sclerosisущільнення). На відміну від ліпідних плям і смуг, атеросклеротична бляшка виступає в просвіт артерії і звужує її. Саме це і є основним механізмом клінічних проявів атеросклерозу. Частина атеросклеротичних бляшок в процесі еволюції піддається регресії. В вінцевих судинах серця атеросклеротичні бляшки локалізуються у великих екстрамуральних судинах. При звуженні 50 % просвіту артерії виникає ішемія.

Третя стадія атеросклерозу отримала назву атероматозу. В центрі бляшки під фіброзним покривом розвивається некроз з кристалами ХС. З пінистих клітин виділяються протеолітичні ферменти, які ушкоджують захисний ендотелій. На атеросклеротичній бляшці утворюються виразки, а по периферії  геморагії. Кашкоподібні некротичні маси змиваються течією крові, можуть виникати тромбоемболічні ускладнення. Поверхня атеросклеротичної бляшки з пошкодженим ендотелієм стає тромбогенною, що призводить до пристінкового тромбування. Атероматоз свідчить про прогресування хвороби, саме він призводить до таких грізних ускладнень, як інфаркт міокарда, нестабільна стенокардія, інсульт, гангрена, тромбози. Утворення фіброзних бляшок і їх розпад має хвилеподібний характер.

В ІV стадії хвороби в атеросклеротичній бляшці відкладаються солі кальцію, настає кальцифікація. Артерія стає склерозованою, набуває особливої твердості. Фіброз і кальциноз зумовлюють ущільнення стінки судин і їх звуження, що супроводжується порушенням кровообігу і розвитком ішемії. Виникають явища ішемічної дистрофії і некрозу.

Новизна в патогенезі атеросклерозу. Особливе значення в розвитку атеросклерозу належить гетерогенності апоВ. Було показано, що зниження в крові конценрації ХС і ЛПНЩ не вирішує проблему атеросклерозу. В крові хворих на ІХС накопичуються підфракції ЛПНЩ, які погано зв'язуються з рецепторним апаратом гепатоцитів і протягом тривалого часу циркулюють в крові.

Модифіковані ЛП-частинки накопичуються всередині клітин в місцях ураження атеросклерозом артерій. У хворих на атеросклероз виникають метаболічні субстанції, які ніколи не зустрічаються в організмі здорової людини. При сімейній гіперхолестеринемії та ІХС в крові виявляють особливі атерогенні фракції ЛПНЩ. Отже, ліпопротеїдна теорія розвитку атеросклерозу не може пояснити порушення обміну ХС в клітинах.

До 93 % всього ХС в організмі людини знаходиться всередині клітин. Не сам ХС, а продукти його метаболізму регулюють його поступлення, депонування і вихід з клітин. Порушення внутрішньоклітинного гомеостазу ХС призводить до накопичення його в клітинах. Порушується синтез, метаболізм і утилізація ХС в клітинах печінки і кишечника. Саме ці клітини знижують надлишок атерогенних ЛП і апоВ. Таким чином, в основі порушення обміну ЛП лежить первинний дисбаланс ХС в клітинах Важливими медіаторами при дисліпопротеїнеміях є оксипохідні ХС, еквалену і ланостеролу. Однак значення первинної ліпідної інфільтрації в генезі дисліпопротеїнемій залишається нез'ясованим. Нові теоретичні дані стали основою для пошуку і розробки перспективних методів лікування атеросклерозу.

Атеросклероз  прихована хвороба, яка десятиріччями перебігає без симптомів. Незалежно від статі, географічного регіону чи етнічної приналежності, в аорті і вінцевих судинах серця знаходять ліпоїдоз. До 30 років він досягає свого максимуму, а потім поступово площа ліпідних плям в аорті зменшується з 2530 % до 56 %, у вінцевих судинах серця – з 56 % до 23 %. Тільки близько 510 % ліпідних плям трансформується в атеросклеротичні бляшки.

При оклюзії судини фіброзною бляшкою і пристінковим тромбом більше ніж на 75 % з'являються гострі прояви ішемії. Склерозовані судини схильні до спазму, особливо вінцеві судини серця. Гостра коронарна недостатність може призвести до нестабільної стенокардії, інфаркту міокарда, раптової коронарної смерті.

Згідно з клінічною класифікацією атеросклерозу за О.Л. Мясниковим, розрізняють доклінічний і клінічний періоди хвороби. В другому, клінічному, періоді атеросклерозу діагностують три стадії: І стадія  ішемічна, ІІ стадія  тромбонекротична, ІІІ стадія  фіброзна. В І стадії виявляють воротні дистрофічні зміни в органах. Для тромбонекротичної стадії характерний некроз в органах або тромбоз в судинах. Нарешті, в термінальній стадії розвивається фіброз. Щодо активності, то є фаза прогресування, стабілізації або регресу. Регрес атеросклеротичних бляшок відмічається при раціональній дієті і призначенні гіпохолестеринемічних препаратів. За локалізацією розрізняють атеросклероз грудного і черевного відділу аорти, вінцевих судин серця, екстра- й інтрамозкових судин, периферичних артерій, ниркових артерій, легеневої артерії тощо. Найчастіше атеросклерозом вражається аорта, на другому місці  вінцеві судини серця, на третьому  судини мозку. З точки зору прогнозу найбільш небезпечний атеросклероз вінцевих судин серця.



Лікування і профілактика атеросклерозу. Для профілактики і лікування дисліпопротеїнемії і атеросклерозу необхідно застосовувати індивідуальний підхід з урахуванням волі хворого до тривалого лікування, його фінансових можливостей, переносимості ліків і супутніх хвороб. Лікування починають зі зміни способу життя: дієта, фізичні вправи, нормалізація маси тіла, відмова від куріння, обмеження вживання алкоголю.

Оскільки найважливішим фактором ризику виникнення атеросклерозу є дисліпопротеїнемія, основне значення в профілактиці і лікуванні належить її корекції. Немедикаментозної корекції ГЛП потребує близько 25 % населення у віці 2029 років, близько 45 %  у віці від 30 до 39 років, близько 70 %  після 40 років (Р. Оганов, Н. Перова). При дотриманні раціональної дієти з обмеженням тваринних жирів і моносахаридів у більшості випадків настає нормалізація вмісту ХС і ТГ в плазмі крові, що має важливе профілактичне значення.

На концентрацію ХС в крові впливає його вміст в харчових продуктах. Так, 100 мг екзогенного ХС збільшує його концентрацію на 10 мг/дл в плазмі. При звичайній їжі в організм дорослої людини за добу поступає 500600 мг ХС. У осіб з ГЛП, доцільно обмежити надходження ХС з їжею до 200-300 мг/добу. Чим вища ГЛП, тим менше має бути ХС в харчових продуктах. Таким чином, дієта має бути в першу чергу гіпохолестеринемічною.

При харчуванні слід враховувати вміст ХС в кожному харчовому продукті. 100 г готового харчового продукту містить в собі екзогенного ХС: свинячий мозок 2000 мг, нирки  805 мг, печінка  438 мг, вершкове масло  240 мг, російський сир  1080 мг, голандський сир  520 мг, чорна ікра  500 мг, печінка тріски  746 мг, 30 % сметана  130 мг, м'ясо без жиру: баранина  98 мг, яловичина  94 мг, свинина  80 мг, нежирна риба  78 мг, курка  65 мг, кисле молоко  20 мг, свиняче сало  96 мг, жир курячий  88 мг, жир яловичий  76 мг. У жовтку одного курячого яйця знаходиться 250 мг ХС. При ГЛП в першу чергу обмежують вживання продуктів, багатих харчовим ХС. Немає ХС в овочах, фруктах, злаках, рослинних маслах.

В денному раціоні слід обмежити вживання жирів до 2530 % енергетичної цінності їжі. Доцільно, щоб частка насичених, поліненасичених і мононенасичених жирів становила близько 10 %. Наприклад, при калорійності добового раціону 2500 ккал на частку жиру має припадати 30 %, тобто 750 ккал, що становить 83 г жиру. На частку насичених, поліненасичених і мононенасичених жирів має припадати по 28 г. Справа в тому, що різні жирні кислоти неодинаково впливають на ЛП крові. Насичені жирні кислоти твердого походження сприяють підвищенню ГЛП, тоді як моно і поліненасичені жирні кислоти мають антиатерогенну дію.

Мононенасичені жирні кислоти знаходяться як в рослинних, так і тваринних жирах (сало, вершкове масло). Особливе значення має олеїнова кислота. В 100 г оливкової олії міститься 65 олеїнової кислоти, соняшниковій і кукурудзяній  24 г, бавовняній  19 г. Деякі поліненасичені жирні кислоти в оргнізмі не синтезуються, вони надходять тільки з їжею. Незамінною є лінолева кислота. Багато її міститься в соняшниковій, бавовняній і кукурудзяній олії. Певне значення належить кулінарній обробці їжі. Бажано рослинний жир додавати в страви в натуральному вигляді. Небезпечне вживання згірклих і пригорілих жирів. Особливої уваги заслуговують жирні кислоти, які містяться в риб'ячому жирі (ейкозопентаєнова і декозагексаєнова).

Вчені звернули увагу, що північні народи (ескімоси, чукчі) вживають багато риб'ячого жиру і хворіють на ІХС в 15 разів рідше порівняно з європейцями (Ю.М. Лопухін, Є.І. Чазов). В ескімосів при щоденному вживанні жиру лосося, сардин, горбуші, мокрелі, рівень ЛПНЩ в крові був низьким при кращих реологічних властивостях крові.

При дослідженні встановлено, що в риб'ячому жирі містяться особливі поліненасичені (ейкозопентаєнова і декозагексаєнова) жирні кислоти, які відносяться до групи "Омега". Вони містяться тільки в рибі холодних морів. Надлишок в їжі поліненасичених кислот "Омега-3" змінює метаболізм арахідонової кислоти, знижує синтез тромбоксану, викликає антисклеротичний, гіпотензивний, протизапальний і протипухлинний ефект. При цьому покращуються реологічні властивості крові (виникає гіпокоагуляція). Збільшується концентрація ЛПВЩ в крові. Як показали дослідження, проведені в Гренландії, при вживанні морської риби в кількості 200 г на тиждень смертність від ІХС знизилась на 50 %.

З метою первинної профілактики атеросклерозу при ГЛП доцільно дотримуватись певних принципів раціонального харчування. Залежно від фінансових можливостей, бажано вживати 12 рази на тиждень рибні блюда з риби холодних морів. Протягом тисячоліть люди вживали натуральні продукти. Ось чому в харчуванні потрібно віддавати перевагу натуральним продуктам, які в кишечнику гідролізуються до більш простих речовин і всмоктуються в кров. Рафіновані продукти доцільно обмежувати до мінімуму.

Загальна калорійність їжі на 5060 % забезпечується за рахунок вуглеводів. При ГЛП доцільно збільшити вживання складних вуглеводів при зменшенні моно- і дисахаридів до 710 % енергетичної цінності їжі. Особливу цінність має такий складний водорозчинний неперетравлюваний вуглевод, як рослинна клітковина. Добова доза її має бути в межах 50 г. До клітковини відносять пектин, клейковину. Вони адсорбують в кишечнику ХС і виводять його з організму. В 100 г харчового продукту міститься пектину: яблука  1 г, чорна смородина  1,1, буряк  1,1, сливки  0,9, морква, капуста, апельсин  0,6. Вищезгадані овочі і фрукти знижують рівень загального ХС в крові на 1015 %. Існує приказка: "Якщо Ви з'їдаєте кожний день по яблуку, то Вам лікар не потрібний".

Високий вміст водорозчинної клітковини у вівсяних висівках (14 г), вівсяній муці (7,7 г) вівсяних пластівцях "Геркулес" (1,3 г), горосі і квасолі (3,3  4,7 г на 100 г сухого продукту). Вживання щоденно 50 г вівсяних висівок або 100 г квасолі чи гороху у осіб з ГЛП через 34 тижні знижує концентрацію загального ХС в плазмі крові на 20 %. Крім рослинної клітковини (харчових волокон), їжа має містити достатню кількість мікроелементів, вітамінів С, Е, Р, групи В. При артеріальній гіпертензії вживання кухонної солі слід обмежити до 46 на добу.

Товариство кардіологів США пропонує три типи гіпохолестеринемічних дієт залежно від рівня ХС в крові і спадковості. При гіперхолестеринемії до 220 мг/ дл і відсутності спадкової схильності до кардіологічних захворювань жири складають 30 % загальної калорійності їжі з рівномірним розподілом між насиченими, поліненасиченими і мононенасиченими жирами. Частка вуглеводів  55 % калорійності за рахунок овочів, фруктів, бобових, хліба з муки грубого помелу. На частку білка припадає 15 % калорійності (м'ясо, риба).

У осіб з гіперхолестеринемією між 220275 мг/дл дієта має більше обмежень. Частка жиру зменшується до 25 %, а вуглеводів збільшується до 60 % енергетичної цінності їжі. Потрібно повністю виключити жовток курячого яйця, три рази в тиждень замість м'яса вживати рибу, курку. Добова доза харчового ХС зменшується до 200-250 мг.

Третій тип дієти призначається хворим з вмістом ХС більше 275 мг/дл і коли серед близьких родичів мали місце раптова смерть, інфаркт міокарда, важка стенокардія. Вміст жирів зменшується до 20 % загальної калорійності, харчовий ХС не більше 100 мг/добу. В день вживають близько 100 г м'яса, риби або курки. Виключається жирна яловичина, свинина, яйця. Рекомендується перейти на бобові, які мають багато рослинного білка, овочі, фрукти.

Кілька слів про спиртові напої при ГЛП і атеросклерозі. В невеликих дозах (не більше 30 мл абсолютного спирту за добу) алкоголь не протипоказаний, особливо натуральні вина. Зрозуміло, що склянка вина не принесе біди. Після вживання невеликих доз алкоголю в крові підвищується вміст антиатирогенного альфа-ХС. Правда, це змінений альфа-ХС і він не попереджує розвиток атеросклерозу. Великі дози алкоголю підвищують артеріальний тиск, викликають розлади ритму, в тому числі миготливу аритмію і фібриляцію шлуночків. Нерідко зустрічаються випадки раптової серцевої смерті після вживання великих доз спиртного.

Важливе значення в лікуванні ГЛП належить нормалізації і підтриманню нормальної маси тіла. Це досягається шляхом обмеження калорійності їжі. Якщо немає протипоказань, то рекомендується підвищити фізичну активність (біг, ходьба, плавання тощо). Одночасно потрібно зменшити вживання алкоголю, який негативно впливає на обмінні процеси, і є додатковим джерелом енергії.

Перед початком дієтотерапії у осіб з ГЛП визначають в плазмі крові вміст загального ХС, ТГ і альфа-ХС. Через 246 міс. повторно визначають їх концентрацію. При зниженні рівня загального ХС на 1020 % порівняно з початковою величиною при одночасному зменшенні рівня ТГ і підвищенні альфа-ХС дієтотерапія вважається ефективною, її доцільно продовжувати. Через деякий час сповільнюється розвиток атеросклерозу, настає регресія частини атеросклеротичних бляшок. Необхідно також при цьому врахувати можливість спонтанного зниження концентрації ХС в крові.

Якщо протягом 4-6 міс. при гіпохолестеринемічній дієті вміст ЛП не змінився, то медикаментозну гіполіпідемічну терапію починають при концентрації загального ХС більше 5,2 ммоль/л і ТГ більше 2,3 ммоль/л. Обмеженість призначення гіполіпідемічних препаратів зумовлена тим, що їх необхідно приймати практично все життя.

Для лікування ГЛП всіх типів використовують нікотинову кислоту (КН). Початкова доза 100 мг в 3 прийоми під час їжі. Поступово дозу збільшують до13 г в добу. КН пригнічує акумуляцію цАМФ, який є активатором тригліцеридної ліпази. Під її впливом знижується синтез ТГ в печінці і надходження їх в плазму крові. Одночасно знижується синтез ЛПНЩ і ЛПВЩ, чим можна пояснити гіпохолестеринемічний ефект КН. Вазодилатація артерій продовжується до 2 годин. При довготривалому прийомі КН концентрація ТГ знижується на 4060 %, ХС  на 10-25 % при збільшенні вмісту альфа-ХС на 5-15 %. Таким чином, НК впливає в першу чергу на тригліцеридемію.

Побічні ефекти КН: свербіння шкіри, відчуття припливу крові, дистрофія печінки, гіперурикемія, зниження толерантності до вуглеводів, гіперемія обличчя. Вони зустрічаються у 30 % пацієнтів і не дають можливості проводити довготривале лікування. Необхідно бути обережним при призначенні КН хворим на виразкову хворобу.

Похідними фіброєвої кислоти є геморіброзил, безафібрат, фенофібрат. Вони знижують концентрацію ТГ на 2060 %, ХС  на 1025 % при збільшенні альфа-ХС на 525 %. Фібрати показані при гіпертригіцеридемії, сімейній гіперхолестеринемії, цукровому діабеті. Недоцільно застосовувати гемфіброзил для вторинної профілактики ІХС. Через кілька днів після призначення фібратів в крові знижується концентрація ЛПДНЩ. Зниження рівня ТГ пов'язане з активацією ліпопротеїдної ліпази в жировій тканині, одночасно підсилюється катаболізм ХС в печінці при пригніченні його синтезу. Відміна гемфіброзилу призводить до підвищення концентрації ЛП в крові до попереднього рівня. Фібрати необхідно вживати місяці і роки з короткочасними перервами. Серцево-судинні ускладнення при тривалому застосуванні гемфіброзілу знижуються на 34 %. Протипоказання для призначення фібратів: важка функціональна недостатність печінки і нирок, вагітність.

При тривалому прийомі фібратів у частини хворих діагностують диспепсію, збільшення маси тіла, міозит, облисіння, лейкопенію, холецистопатію, жовчнокам'яну хворобу. Через ризик виникнення кровотеч не рекомендується призначати фібрати одночасно з антикоагулянтами.

За кордоном знайшов широке застосування для профілактики і лікування атеросклерозу холестирамін (колестіпол, квестран), який вважають секвестраном (поглиначем) жовчних кислот. Випускають холестирамін (ХА) в пакетиках по 4 г, добова доза коливається від 8 до 32, в середньому 16 г в 2-3 прийоми. Перед вживанням порошок змішують з рідиною. Показаний при ГЛП ІІ типу, особливо ІІ А. Він знижує концентрацію ХС на 20-30 %, дещо більше, ніж КН і фібрати.

ХА не всмоктується в кишечнику, а зв'язує жовчні кислоти і виводить їх з каловими масами. Внаслідок зниження адсорбції жовчних кислот підсилюється катаболізм ХС. Крім того, жовчні кислоти необхідні для всмоктування ХС з кишечника. Отже, при вживанні ХА знижується всмоктування ХС з кишечника. У деяких осіб це призводить до підвищення синтезу ендогенного ХС і збільшення рівня ТГ, що зменшує гіпохолестеринемічний ефект ХА. Відміна препарату призводить до підвищення концентрації ХС в плазмі.

У невеликої частини хворих ХА викликає диспепсію, що проявляється метеоризмом, нудотою, запорами. При добовій дозі 24 г погіршується всмоктування жирів. ХА пригнічує активність глікозидів, тироксину.

Для вторинної профілактики і лікування атеросклерозу використовують пробукол, який відноситься до антиоксидантів. Механізм його гіпохолестеринемічної дії зумовлений зниженням швидкості синтезу ЛПНЩ і основних апопротеїнів ЛПВЩ (апоАІ і апоА ІІ). В середньому пробукол знижує рівень загального ХС в сироватці крові на 13-23 %. Небажаним є одночасне зниження концентрації альфа-ХС. Таким чином, пробукол пригнічує синтез ЛПНЩ і ЛПВЩ, не впливаючи на рівень ТГ в крові.

На ранній стадії атеросклерозу пробукол інгібує синтез ХС, прискорює катаболізм ЛПНЩ, пригнічує адсорбцію ЛП з кишечника, збільшує екскрецію жовчних кислот. Як антиоксидант він захищає клітини від токсичної дії активних форм кисню. Пробукол  досить ефективний препарат у хворих на сімейну гіперхолестеринемію, зумовлену дефіцитом рецепторів для ЛПНЩ на клітинах. Довготривале лікування (роки) призводить до регресії ксантом, незважаючи на одночасне зниження рівня альфа-холестерину. Регресія атеросклеротичних бляшок настає при концентрації ХС більше 5,2 ммоль/л.

Добова доза пробуколу 1 г (по 500 мг в 2 прийоми). При відсутності гіпохолестеринемічного ефекту дозу збільшують до 1,5 г/добу. Препарат малотоксичний, приймають його місяцями, в жировій тканині зберігається до 6 місяців. Відміна пробуколу через 16-30 тижнів призводить до початкової ГПХ. При довготривалому призначенні препарату у 10 % осіб відзначають побічні ефекти: нудоту, блювання, біль у животі, кропивницю. Незважаючи на подовження інтервалу QТ на ЕКГ, даних, які свідчать про аритмогенний ефект препарату, не виявлено. Не призначають пробукол при вагітності.

Найбільш ефективними і перспективними гіполіпідемічними засобами є статини: ловастатин, правастатин, симвастатин (зокор), флувастатин. Активна форма статинів блокує фермент 3-гідрокси3-метилгмотарил-коензим А-редуктазу (НМУСоА), який є каталізатором біосинтезу ХС в печінці і судинній стінці. В терапевтичних дозах ловастатин і його аналоги мають органоспецифічну дію, знижують концентрацію в крові ХС, ЛПНЩ, ЛПДНЩ, ТГ і незначно підвищують – ЛПВЩ. Гіполіпідемічний і антиатерогенний ефекти зумовлені впливом на систему регуляції внутрішньоклітинного синтезу ХС.

В Скандинавських країнах протягом 5,4 років вивчали ефективність симвастатину у 4444 хворих, які перенесли інфаркт міокарда або мали стенокардію з рівнем загального ХС 5,58,0 ммоль/л. Перша група хворих одержувала плацебо, а друга  симвастатин в дозі від 10 до 40 мг/добу. Якщо в групі плацебо концентрація ліпідів суттєво не змінились, то при застосуванні симвастатину рівні ХС, ЛПНЩ, ТГ знизилась на 25,39 і 10 % при підвищенні ЛПВЩ на 8 %. За період спостереження у другій групі загальна смертність була нижчою на 29 %. При лікуванні симвастатином на 40 % знизився ризик фатальних коронарних ускладнень і в 37 % хворих відпала необхідність у проведенні аортокоронарного шунтування або балонної ангіопластики.

Добова доза ловастатину, правастатину, симвастатину, флувастатину – 2040 мг, маскимум 80 мг на один прийом у вечірні години. Гіполіпідемічний ефект настає через 2 тижні з максимумом на 46 тижні. При відміні ліків рівень ХС знову підвищується. Протипоказання для їх призначення: вагітність, підвищена чутливість, активний гепатит. Препарати цієї групи малотоксичні, побічні ефекти зустрічаються в 1 % випадків. До них відносять підвищення активності трансаміназ, м'язові болі, м'язову слабість, рабдоміоліз, диспепсію тощо.

На основі багатоцентрових коронарографічних досліджень показано, що статини викликають стабілізацію атеросклеротичної бляшки зі зменшенням вмісту ліпідів (Н.А. Грацианский). Зниження рівня ХС сповільнює прогресування атеросклерозу при лікуванні протягом 25 років. Одночасно відмічається покращання функцій ендотелію судин, що призводить до дилатації стенозованих артерій, попереджуються кардіальні та інші ускладнення. При застосуванні статинів бажано знижувати рівень загального ХС до 4,55,0 ммоль/л.

У більшості країн світу досягнено консенсусу відносно вторинної профілактики атеросклерозу і ІХС. Статини застосовують тільки для вторинної профілактики, в першу чергу після перенесеного ІМ і нестабільної СТ. Довготривале їх застосування призводить до зниження загальної смертності, смерті від ІМ, інсульту, повторних госпіталізацій з приводу ІМ і нестабільної СТ. Отже, статини при атеросклерозі і гіперліпідемії покращують якість життя і продовжують його тривалість. Потрібна державна дотація хворим, які потребують постійного прийому статинів.

При клінічних проявах периферичного атеросклерозу (облітеруючий атеросклероз артерій ніг, діабетична ретинопатія, атеросклероз мозкових судин, стенокардія напруження) призначають продектин (пармідин). Препарат зменшує набряк інтими, пригнічує адгезію тромбоцитів, покращує реологічні властивості крові, посилює регенерацію еластичних волокон судинної стінки в місцях депонування ХС. В той же час продектин не має гіпохолестеринемічного ефекту. Випускається в таблетках по 250 мг, добова доза  1-1,5 г.

В більшості випадків дотримання гіпохолестеринемічної раціональної дієтотерапії протягом кількох місяців призводить до зниження концентрації ХС і ТГ в плазмі крові у осіб з ГЛП. Якщо ГЛП зберігається, то для корекції дисліпопротеїнемії призначають монотерапію одним із згаданих вище препаратів. При зниженні концентрації ХС менше 1020 % через 24 міс. від початку лікування використовують комбінацію з 2 медикаментів. Додатковий гіпохолестеринемічний ефект спостерігається при одночасному призначенні правастатину і пробуколу. В цих випадках відмічається зниження концентрації загального ХС в середньому на 41 %. При лікуванні холестираміном і пробуколом протягом року в осіб з вираженою ГЛП вміст ХС знизився на 77 %, а регресія атеросклеротичних бляшок відмічалась у 35 % випадків.

Значні труднощі бувають при лікуванні сімейної гетерозиготної гіперхолестеринемії. У таких випадках із самого початку на фоні гіпохолестеринемічної дієти призначають монотерапію або ще краще, комбінацію 2 медикаментів під контролем ліпідограми крові. Доцільно обмежити прийом екзогенного ХС до 200 мг в день. При необхідності проводять корекцію медикаментозної терапії. Слід пам'ятати, що довготривале призначення гіпохолестеринемічних медикаментів провокує утворення токсичних і канцерогенних речовин.

Для вторинної профілактики атеросклерозу і його ускладнень призначають антиагреганти. Механізм їх дії спрямований на блокування синтезу тромбоксану, пригнічення адгезії і агрегації тромбоцитів, покращання реологічних властивостей крові. При гострому інфаркті міокарда, нестабільній стенокардії, облітеруючому атеросклерозі артерій ніг, тромбозі лівого шлуночка, тромбоемболії мозкових судин і інсульті, загрозі внутрішньосудинного тромбозу призначають ацетилсаліцилову кислоту по 0,1 г на добу протягом багатьох місяців. Як правило, при відсутності протипоказань ацетилсаліцилову кислоту призначають по 0,1 г/добу протягом року. За кордоном препарат приймають протягом кількох років. При систематичному прийомі антиагрегатів зменшується ризик виникнення повторного інфаркту міокарда.

Нові підходи до лікування атеросклерозу. Враховуючи значення змін білкового і фосфоліпідного складу ЛП в крові, наявність особливих атерогенних фракцій ЛПНЩ і гетерогенності апоВ, гіпохолестеринемічні препарати не можуть цілком вирішити проблему атеросклерозу. До того ж, значне зниження вмісту ХС в крові з пригніченням його синтезу може спровокувати розвиток злоякісних пухлин, збільшення смертності.

При відсутності ефекту від гіпохолестеринемічної терапії використовують гемосорбцію, плазмаферез, тромбоцитоплазмаферез, імуноферез. Одночасне використання гіпохолестеринемічних препаратів і гемосорбції дає позитивні результати в 7080 % випадків. При гемосорбції відбувається перфузія крові через сорбент, в плазмі крові і еритроцитах знижується концентрація загального ХС і його атерогенних фракцій. Одночасно зменшується вміст циркулюючих імунних комплексів при півищенні кількості імунокомпетентних клітин.

Метод плазмаферезу базується на можливості розділити великі об'єми крові на компоненти з наступним відновленням нормального складу крові шляхом заміни окремих із них. У хворих на ІХС з ГЛП видаляють до 9001200 мл плазми з адекватною заміною реополіглюкіном або фізіологічним розчином натрію хлориду. Після проведення сеансу плазмаферезу покращуються реологічні властивості крові, мікроциркуляція, вирівнюється дисбаланс в системі імунокомпетентних клітин. Клінічний ефект тимчасовий, терапія має симптоматичний характер.

Новим методом лікування спадкової сімейної гіперхолестеринемії став метод імуноферезу ЛПНЩ. Метод базується на використанні колонок із сорбентом моноклональних антитіл до ЛПНЩ, розроблений у ВКНЦ. Принципова схема проведення процедури ЛПНЩ-аферезу така. До хворого підключають систему екстракорпорального кровообігу з сепаратором для відділення плазми від формених елементів крові. Дві колонки з імуносорбентом включають по черзі. В процесі процедури відбувається специфічна сорбція атерогенних ЛП з крові хворого. Процедури повторюються з інтервалом в 7-10 днів. Вміст ХС в крові знижується майже в 2 рази, потім поступово знову підвищується. Після повторних процедур ЛПНЩ- аферезу в багатьох випадках рівень ХС нормалізується. Одночасно відбувається регресія атеросклеротичних бляшок, про що свідчить зниження в них рівня ефірів ХС, вільного ХС і ТГ. Раніше хворі на сімейну спадкову гіперхолестеринемію були приречені і вмирали в молодому віці. Сьогодні в спеціалізованих клініках вони одержують ефективне лікування.

Людям досить важко відмовиться від смачної і жирної їжі. Саме це призвело до створення ентеросорбентів, які приймають за годину до їди або під час їди. В кишечнику вони адсорбують жовчні кислоти і ХС, утворюючи погано розчинні комплекси. Значна частина ХС і жовчних кислот виводиться з каловими масами. Одночасно пригнічується утворення міцел. Зменшення всмоктування ХС з кишечника супроводжується інгібіцією синтезу ЛПНЩ в печінці.

В Україні використовують енетросорбент СКН І по 15 г за годину до їди протягом 23 тижнів. Другий препарат цієї групи – ентеросорбент "ДнепрМН" призначають по 0,30,6 г (12 таблетки) також за годину до їди 34 рази на день. Побічним ефектом є те, що у частини хворих ентеросорбенти стимулюють внутрішньоклітинний синтез ХС. Тому бажано комбінувати ентеросорбенти зі статинами по 20 мг/добу. В цілому слід відмітити, що методики лікування і профілактики ГЛП ентеросорбентами знаходяться на стадії розробки і апробації.



Первинна профілактика атеросклерозу. Труднощі первинної профілактики полягають в тому, що більшість людей в молодому і середньому віці з ГЛП і ліпоїдозом артерій почувають себе, здоровими і не хочуть навіть слухати про якісь заходи профілактики, результатів яких потрібно чекати досить довго – 5-10 років.

В 1979 р. Роуз опублікував стратегію профілактики атеросклерозу та ІХС з введенням термінів "стратегія високого ризику" і "популяційна стратегія", які одержали міжнародне визнання (Epstein). Протягом тривалого часу кардіологи дискутували з приводу доцільності "стратегії високого ризику" і "популяційної стратегії", їх місця в профілактиці кардіологічних захворювань. По суті це два різних підходи до однієї і тієї ж проблеми, які доповнюють один одного.

"Стратегія високого ризику" поширюється на осіб з високим ступенем ризику виникнення ІХС. Її ще називають сімейною профілактикою, бо вона спрямована на зменшення факторів ризику в конкретній сім'ї.

"Стратегія високого ризику" носить переважно пасивний характер, коли хворі звертаються до лікаря. Вона проводиться при сімейній гіперліпідемії, артеріальній гіпертензії, ожирінні, випадках раптової серцевої смерті в родині у віці до 60 років і включає в себе призначення раціональної дієти, гіпохолестеринемічних і гіпотензивних препаратів. Різниця між первинною і вторинною профілактикою атеросклерозу умовна.

У ХХ сторіччі атеросклероз став епідемією на земній кулі, тепер мова йде вже про "хвору популяцію". До цього населення призвели шкідливі звички і сучасний спосіб життя. Для оздоровлення "хворої популяції" більше підходить "популяційна стратегія", яка направлена на осіб з середнім ступенем ризику ІХС і атеросклерозу. Вона носить масовий характер, тому що 2/3 дорослого населення мають один або більше факторів ризику. Основне завдання при "популяційній стратегії"  виховання у дітей таких повсякденних звичок, які дозволять утримувати фактори ризику атеросклерозу на низькому рівні. Починають її проводити в сім'ї, продовжують в школі. На жаль, важко передбачити в дитячому віці, у якої конкретно дитини пізніше будуть мати місце фактори ризику виникнення атеросклерозу. Саме тому потрібна "популяційна стратегія" в дорослому і похилому віці. Вона допоможе боротись з атеросклерозом вінцевих судин і судин мозку як з епідемією. Потрібно дотримуватись раціонального харчування з молодого віку. Тільки тоді, коли самі люди почнуть турбуватись про своє здоров'я і спосіб життя, ми можемо сподіватись на зниження захворюваності та смертності від атеросклерозу. Щоб людина змінила ставлення до свого здоров'я, має бути сильна мотивація, в тому числі економічна.

З кінця 60-х років ХХ сторіччя в США і деяких інших країнах (Канада, Австралія, Нова Зеландія) смертність від ІХС знизилась на 30 %. Цього було досягнено з допомогою багатофакторної профілактики. Боротьба з ІХС проводилась за наступними напрямками:

1) обмеження або відмова від куріння;

2) дотримання раціональної дієти при ГЛП з підвищенням фізичної активності;

3) медикаментозна терапія при АГ;

4) призначення за показаннями антиагрегантів і бета-блокаторів;

5) аортокоронарне шунтування.

В першу чергу в США від куріння відмовилась більшість лікарів. При нікотиновій залежності призначають гіпноз, рефлексотерапію, психотерапію, антинікотинові таблетки. Чимале значення має глибоке переконання в необхідності відмовитись від сигарет.

Бажано, щоб після 30-40 років визначали ліпідограму крові у чоловіків, насамперед при кардіалгіях і АГ. Необхідно пам'ятати, що з віком концентрація ХС і ТГ в плазмі крові підвищується. При діагностиці ГЛП призначають гіпохолестеринемічну дієту. У більшості випадків настає нормалізація ліпідограми. При сімейній спадковій ГЛП на фоні раціональної дієти призначають гіпохолестеринемічні медикаменти незалежно від віку хворого.

Важливе значення в первинній профілактиці атеросклерозу та ІХС належить фізичній активності. Регулярні фізичні вправи з молодого віку вважають предиктором низької захворюваності на ІХС. Чим рідше бувають епізоди ішемії міокарда, тим менший ризик виникнення захворювань серця.

Згідно робіт Wood і співавт., значні фізичні навантаження супроводжуються розширенням вінцевих судин серця і покращанням колатерального кровообігу. В економічно розвинених країнах світу при збільшенні фізичної активності чимало людей відмовляються від куріння або зменшують кількість сигарет. По суті, фізична активність спрямована на боротьбу з такими факторами ризику, як гіподинамія, ожиріння, куріння. Особи, які систематично займаються фізичними вправами, переважно худорляві.

Помірна фізична активність сприятливо впливає на осіб з підвищенням артеріального тиску. Потрібно пам'ятати, що при безсимптомному перебігу стенозуючого коронаросклерозу в деяких випадках настає раптова коронарна смерть під час інтенсивних навантажень. В 1984 році знаменитий ентузіаст і проповідник "бігу від інфаркту" Джим Фіке раптово помер в 52 роки під час бігу, що викликало шок серед його послідовників. Ось чому кожна здорова і хвора людина має знати межу своїх фізичних можливостей і толерантність до фізичних навантажень. У хворих це визначається за допомогою велоергометрії. В середньому раптова серцева смерть серед осіб з низькою фізичною активністю зустрічається в 2 рази частіше.

При високій фізичній активності в крові підвищується вміст ЛПВЩ і апоАІ при зниженні вмісту загального ХС і ТГ. Фізичні навантаження покращують реологічні властивості і підвищують фібринолітичну активність крові.

Кожна людина сама або за рекомендацією сімейного лікаря чи кардіолога вибирає для себе вид і темп фізичних навантажень при регулярному їх дотриманні. В молодому віці рекомендується біг, плавання, спортивні ігри (волейбол, баскетбол тощо). Люди похилого віку перевагу повинні віддавати ходьбі як найбільш фізіологічному навантаженню. Бажано щоденно проходити не менше 5 км зі швидкістю 4-5 км/год, залежно від самопочуття і толерантності до фізичних навантажень.



Гіпохолестеринемічна дієта, відмова від куріння, лікування АГ, фізична активність  основні методи первинної профілактики атеросклерозу. Сприяє ефективності профілактичних заходів високий рівень санітарно-гігієнічних знань населенння. Чимале значення мають засоби масової інформації, введення законодавчих актів для боротьби з курінням. Потребує покращання забезпечення населення харчовими продуктами, в тому числі з низьким вмістом холестерину.

Література

  1. Александров А.А. Выявление и профилактика факторов риска ишемической болезни сердца с детского и подросткового периода  перспективный подход современной кардиологии// Кардиология.  1991.  № 6.  С.105110.

  2. Вихерт А.М., Дробкова И.П. Ранние стадии атеросклероза. Морфогенез липидных пятен аорты у детей// Тер. архив.  1985.  № 11.  С.2125.

  3. Грацианский Н.А. Стабилизация и регресия атеросклероза в ангиографических исследованиях у человека  "косметический" эффект или реальное вмешательство в течение коронарной болезни сердца// Кардиология.  1995.  № 6.  С.419.

  4. Диагностика кардиологических заболеваний, справочное пособие/ Под ред. В.В.Горбачева// Минск, 1990.  С.1640.

  5. Метелица В.И. Справочник кардиолога по клинической фармакологии// М.: Медицина, 1987.  С.150160.

  6. Лопухин Ю.М. О науке, творчестве и здоровье// М.: Значение, 1991.  С.189.

  7. Оганов Р., Перова Н. Коррекция дислипидемий. Конспект практического врача // Медицинская газета.  29 декабря 1990 г.

  8. Применение правастатина при ишемической болезни сердца // Международный журнал медицинской практики.  1999.  № 7  С.17.

  9. Пиорала К. Предшественники атеросклероза у детей  возможности профилактики: факты и гипотезы. // Тер.архив.  1985.  № 11.  С.2629.

  10. Парфенова Н.С., Шестов Д.Б. Апопротеины плазмы крови и их полиморфизм как маркеры и предикторы атеросклероза // Кардиология. 1995.  № 4.  С.4148.

  11. Раффленбойль В. Патогенез и предупреждение коронарного склероза Фармадікум.  1995.  № 2.  С.57.

  12. Чазов Е.И. и соавт. Новое в изучении патогенеза и лечения атеросклероза/ Клиническая медицина.  1991.  № 3.  С.711.

  13. Ерштейн Ф.Х. Стратегия массовй профилактики основных сердечно-сосудистых заболеваний// Тер. архив.  1985.  № 11.  С.1320.


База даних захищена авторським правом ©lecture.in.ua 2016
звернутися до адміністрації

    Головна сторінка