Актуальність теми



Скачати 208.09 Kb.
Дата конвертації30.12.2016
Розмір208.09 Kb.
Актуальність теми: Пологи при вузькому тазі та великому плоді характеризуються високою частотою несвоєчасного відходження навколоплідних вод, аномалією пологової діяльності, передчасним відшаруванням плаценти, кровотечами в послідовому та післяпологовому періодах, високими показниками оперативного розродження. Раціональне ведення пологів при вузькому тазі та великому плоді відносять до найбільш складних розділів практичного акушерства, тому профілактика великого плода під час вагітності, своєчасна діагностика вузького таза та знання особливостей біомеханізму пологів зможуть вирішити цю проблему та запобігти можливим ускладненням.

Мета загальна – вміти діагностувати за зовнішніми та внутрішніми ознаками вузький таз, його тип та ступінь звуження, виробити раціональний план ведення пологів, передбачити можливі ускладнення та їх профілактика.

Уміти

Конкретні цілі:

1 Ознайомитися з розвитком учення про вузький таз та великий плід, сучасні погляди на ці проблеми.

2 Проводити пельвіометрію та визначати розміри ромба Міхаеліса.

3 Проводити вимірювання діагональної кон’югати під час піхвового дослідження та визначення передбачуваної ваги плода.

4 Знати:

- поняття анатомічно та клінічно вузького таза;

- причини формування анатомічно вузького таза;

- класифікації вузького таза;

- діагностику вузького таза;

- біомеханізм пологів при вузькому тазі ( різних видах);

- ведення вагітності та пологів при вузькому тазі;

- прояви клінічної невідповідності між розмірами голівки плода і таза матері;

- етіологію та діагностику великого плода;

- перебіг вагітності та пологів при великому плоді;

- ведення вагітності та пологів при великому плоді;

- профілактику великого плода;

- можливі ускладнення під час пологів при вузькому тазі та великому плоді.

5 Уміти за величиною діагональної кон’югати вираховувати справжню кон’югату і визначати ступінь звуження таза; відобразити на фантомі біомеханізм пологів при вузькому тазі; розрахувати передбачувану вагу плода.



Цілі вихідного рівня:

1 Знати анатомію внутрішніх та зовнішніх статевих органів, кістковий таз жінки (кафедра анатомії).



  1. Знати фізіологію внутрішніх та зовнішніх статевих органів (кафедра нормальної фізіології).

  2. Знати, як проводити вимірювання зовнішніх розмірів таза, зовнішньої та діагональної кон’югати (фізіологічне акушерство).

Завдання для самопідготовки та самокорекції вихідного рівня умінь

1 Відповідно до пельвіометрії вкажіть, які розміри великого таза вагітної жінки відповідають нормі:

а) d.spinarum 25-26 см, d.cristarum 28-29 см, d.trochanterica 31 -32 см, c.externa 20-21 см.

б) d.spinarum 23-24 см, d.cristarum 27-28 см, d.trochanterica 30 -31 см, c.externa 19-20 см.

в) d.spinarum 22-24 см, d.cristarum 28-29 см, d.trochanterica 33 -34 см, c.externa 22-23 см.

г) d.spinarum 25-26 см, d.cristarum 26-27 см, d.trochanterica 30 -31 см, c.externa 18-19 см.

2 Укажіть розміри ромба Міхаеліса в нормі:

а) 10 х 10 см;

б) 11 х 11 см;

в) 12 х 12 см.

3 Яким чином можна визначити розмір справжньої кон’югати :

а) за розміром діагональної кон’югати;

б) за різницею d.trochanterica та d.cristarum ;

в) за роміром зовнішньої кон’югати.

Відповідь: 1 – а); 2 – б); 3 – а), в).

Інформацію, необхідну для поповнення вихідного рівня знань, можна знайти в таких підручниках:

1. Запорожан В.М. Акушерство та гінекологія. К.: Здоров’я, 2000. - Т. 1. – С.267-278.

2. Привес М.Г., Лысенков Н.К., Бушкович В.И. Анатомия человека. – СПб.: Гиппократ, 1997.

3. Нормальна фізіологія / За ред. Філімонова В.І. – К.: Здоров’я, 1994.



Необхідно вивчити такі матеріали:

1. Запорожан В.М. Акушерство та гінекологія. К.: Здоров’я, 2000. Т.1. – С.267-278.

2. Чернуха Е.А. Родовой блок: Руководство для врачей. – М.: Триада-Х, 2005. - С. 404-458.

3. Лекція „Вузький таз. Особливості біомеханізму пологів при вузькому тазі. Великий плід”.

4. Графологічні структури відповідно до теми.

Теоретичні питання до теми

1 Поняття клінічно вузького таза.

2 Ознаки клінічно вузького таза.

3 Класифікація анатомічно вузького таза за формою його звуження.

4 Класифікація анатомічно вузького таза за ступенем звуження.

5 Класифікація анатомічно вузького таза за рівнем звуження.

6 Діагностика вузького таза.

7 Ведення вагітності при вузькому тазі.

8 Особливості біомеханізму пологів при різних видах анатомічно вузького таза.

9 Тактика ведення пологів при вузькому тазі.

10 Показання для розродження оперативним шляхом.

11 Профілактика розвитку вузького таза у дівчат.

12 Поняття „макросомії”.

13 Етіологія макросомії.

14 Діагностика макросомії.

15 Особливості перебігу вагітності та пологів при великому плоді.

16 Ведення вагітності та пологів при великому плоді.

17 Профілактика макросомії.



План та організаційна структура заняття

п/п


Основні етапи заняття, їх функції і зміст

Навчаль-

ні цілі в

рівнях


Методи контролю і навчання

Матеріали методичного забезпечення

Час,

хв.


І Підготовчий етап

1
2

3


Організація заняття

Постановка навчальних цілей

Контроль вихідного рівня знань, навичок, вмінь:

1 Анатомічно та клінічно вузький таз


2 Етіологія анатомічно вузького таза
3Класифікація вузького таза
4 Особливості біомеханізму пологів при вузькому тазі
5 Ведення вагітності та пологів при вузькому тазі

6 Великий плід. Етіологія макросомії


7 Перебіг вагітності та пологів
8 Ведення вагітності та пологів

ІІ рівень


І рівень

ІІ рівень

ІІ рівень


ІІ рівень

ІІІ рівень


ІІ рівень


ІІ рівень


ІІ рівень

ІІІ рівень


Фронтальне опитування


Індивідуальне усне опитування
Тестовий контроль ІІ рівня та розв’язання типових задач

Вирішення типових задач



Журнал
Методичні розробки

Питання


(І рівень); тестові завдання

(ІІ рівень); тематичні таблиці, плакати, фантом



3
2

20


ІІ Основний етап

1

Формування професійних навичок та вмінь:

Оволодіти навичками

проведення завнішнього та внутрішнього обстеження вагітних.

Провести


1) визначення об’єму живота та ВДМ;

2) пельвіомет-рію та вимір крижового ромба Міхаеліса.

Відобразити

на фантомі біомеханізм пологів при вузькому тазі



ІІІ рівень



Професійний тренінг

Практичний тренінг


Акушерський інструмента-рій для проведення огляду вагітної


Вагітні

Фантом

50


ІІІ Заключний етап

1

2

3



Контроль та корекція рівня професійних вмінь та навичок

Підбиття підсумків заняття

Домашнє завдання


ІІІ рівень

Індивідуаль-ний контроль практичних навичок та їх результатів
Розв’язання нетипових задач

(ІІІ рівня)

Аналіз та оцінка результатів клінічної роботи


Індивідуальна робота з вагітною

Нетипові задачі

(ІІІ рівня)
Результати клінічного обстеження

Орієнтовна карта для самостійної роботи з літературою



15

Графологічні структури до теми ”Вузький таз. Особливості біомеханізму пологів при вузькому тазі. Великий плід. Особливості перебігу вагітності та пологів при великому плоді

І ЧАСТИНА

Вузький таз


1 Класифікація:

за формою звуження таза

за ступенем

звуження таза (справжня кон’югата)

від рівня його

звуження

1) поперечно звужений;

2) плоский ( простий, рахітичний, зі зменшенням прямого діаметра пл.широкої частини порожнини м.т.)

3) загальнорівномірно звужений


І ступінь – 9-11см;

ІІ ступінь – 7-9см;

ІІІ ступінь – 5-7,5см;

ІV ступінь – менша

за 5 см.


1) входу в таз;

2) порожнини таза;

3) виходу таза;

4) загальне звуження таза


2 Поняття анатомічно вузького та клінічно вузького таза

3 Діагностика вузького таза:

1 Анамнез: 2 Об’єктивне 3 Зовн. акушер. 4 Піхвове

обстеження: дослідження: дослідження:


чинники, які могли зріст, маса тіла, форма живота, вимір діагональної

призвести до патології особливості будови положення та перед- кон’югати, визначення

кісткового таза: захво- тіла та наявність лежання плода, об’єму малого таза,

рювання, заняття спор- деформацій. відношення перед- форми крижової запади-

том,травми в дитинстві). лежачої частини ни і куприка, оцінка

до входу в малий таз, стану бічних стінок таза,

пельвіометрія, визначення сідничних остей, форми,

розмірів ромба Міхаеліса довжини і глибини

та товщини кісток, оцінка кута лобкової дуги, наяв-

нахилу таза. ність деформацій та

екзостозів.

4 Біомеханізм пологів при різних видах вузького таза:


- визначити особливості біомеханізму пологів при поперечно звуженому, плоскому (простий, рахітичний, зі зменшенням прямого діаметра площини широкої частини порожнини малого таза), загальнорівномірно звуженому тазі;

- передній та задній асинклітизм.


5 Ведення вагітності при вузькому тазі:


  • допологова госпіталізація для уточнення форми та ступеня звуження таза, визначення положення, передлежання, розмірів плода та складання раціонального плану ведення пологів.

6 Ведення пологів

Показання до планового Показання до ургентного Ведення природним

кесаревого розтину кесаревого розтину пологовим шляхом

7 Відобразити на фантомі біомеханізм пологів при різних формах вузького таза.


ІІ ЧАСТИНА

Великий плід

1 Значення терміна „великий плід”( макросомія).

2 Етіологія виникнення макросомії:

Спадковість - Соматична патологія - Інші -


великий зріст батьків ожиріння, цукровий діабет переношування вагітності,

матері а також вік батьків старших

за 30 років

3 Діагностика макросомії:

1) за методом Джонсона: М = (ВДМ – 11) х 155, де 11 - коефіцієнт з масою жінки до 90 кг, а більше 90 кг=12; 155 – спеціальний індекс;

2) за формулою Ланковіца: М = (ВДМ + окружність живота жінки + маса тіла жінки + зріст жінки в см) х 10;

3) за формулою Жорданія: М = ВДМ х окружність живота;

4) за методом Рудакова М = А х В , де А – довжина плода, В – півокружність плода;

5) УЗО.

4 Перебіг вагітності та пологів



Під час вагітності Під час пологів

частіше виникають ускладнення: І період пологів: дуже часто голова плода тривалий

патологічне збільшення маси тіла, час залишається рухливою над входом у малий

пізній гестоз, багатоводдя і перено- таз, несвоєчасне відходження навколоплідних

шування вагітності. вод, аномалія пологової діяльності.

ІІ період пологів: сповільнення просування

голови плода, слабкість пологової

діяльності, травматизм плода та матері.

ІІІ період пологів: характерна гіпотонічна

кровотеча.


5 Ведення вагітності та пологів
Ведення вагітності: Ведення пологів:

виявлення жінок груп ризику народження Плановий кесарів розтин: 1) тазове передле-

великого плода , скринінг вагітних щодо жання плода з М > 3700 г; 2) тазове перед-

гестаційного цукрового діабету, профілак- лежання та вузький таз; 3) переношування та

тика переношування вагітності. хронічна гіпоксія плода чи пізній гестоз;

4) рубець на матці.



Природним пологовим шляхом: пологи

проводять з клінічною оцінкою таза та голівки

плода, з постійним кардіомоніторним спостере-

женням за станом плода під час пологів.

У ІІ періоді виконують епізіотомію.

В ІІІ періоді проводять профілактику

гіпотонічної кровотечі

утеротонічними препаратами.



Матеріали методичного забезпечення заняття

З метою контролю для підготовчого етапу заняття

1 Класифікація за формою звуження таза:

а) поперечно звужений;

б) звуження порожнини таза;

в) плоский таз;

г) загальнорівномірно звужений;

д) андроїдний;

е) анатомічно вузький;

є) косозміщений.

Відповідь: а, в, г, є.

2 Сформулюйте поняття „клінічно вузький таз”.



Відповідь: це таз нормальної форми та розмірів, який стає функціонально вузьким під час пологів унаслідок великого плода чи розгинального вставлення голівки.

3 Укажіть особливості біомеханізму пологів при різних формах вузького таза:


поперечно звужений таз асинклітичне вставлення голівки


простий поский таз тривале високе поперечне стояння



сагітального шва
плоскорахітичний таз тривале високе пряме стояння

голівки
загальнорівномірно звужений таз доліхоцефалічна конфігурація голови


4 До ознак абсолютної невідповідності між розмірами голівки плода і тазом матері відносять:

а) симптом Цангемейстера негативний;

б) ознаку Вастена позитивну;

в) затримку сечовипускання (сеча виводиться катетером);

г) слабкість пологової діяльності;

д) домішки крові в сечі;

е) набряк шийки матки;

є) появу потуг при високому стоянні голівки плода.

Відповідь: б, д, е, є.

5 Виберіть тактику ведення пологів при таких ознаках:


плановий кесарів звуження таза І-ІІ ступенів

розтин



справжня кон’югата = 9,5 см
тазове передлежання плода з вагою > 3700 г
тазове передлежання плода з вагою < 3700г
пологи природним тазове передлеж. плода з вагою < 3700г та І ст.

шляхом вузький таз

справжня кон’югата = 7,5 см.

6 Задача

Вагітна К. надійшла до ВПВ з терміном вагітності 38 тижнів. При об’єктивному обстеженні: зріст – 170 см, вага – 92 кг, окружність живота – 100 см, ВДМ – 40 см. Визначити передбачувану масу плода.

Відповідь: 1) за методом Джонсона: М = (40 – 12) х 155 = 4340 г

2) за формулою Ланковіца: М = (40 + 100 + 92 + 170)х10= 4020 г

3) за формулою Жорданія: М = 40 х 100 = 4000 г

7 Задача

Роділля В. перебуває в пологах упродовж 8 годин. Надійшла до пологового будинку з діагнозом: вагітність І, 39 тижнів. Пологи І, термінові. І період пологів. Загальнозвужений таз І ступеня. При об’єктивному огляді: перейми потугоподібні, регулярні, достатньої сили, болючі, по 40-45 с, через 2-3 хвилини. Положення плода поздовжнє, спинка зліва, передлежання голівки плода - притиснута до входу в малий таз. Симптом Вастена позитивний. Серцебиття плода чітке, ритмічне, до 144 ударів за 1 хв. При внутрішньому дослідженні: відмічається набряк шийки матки, болючість, симптом „панчохи”, відкриття до 8 см, плідний міхур відсутній. Передлежання голівки плода – притиснута до входу в малий таз. Екзостозів та пухлин у малому тазі немає. Ваші діагноз та тактика.

Відповідь: Діагноз: вагітність І, 39 тижнів. Пологи І, термінові, в передньому виді, І позиції, потиличного передлежання.

І період пологів. Клінічно вузький таз. Загальнозвужений таз

І ступеня.

Тактика: термінове розродження шляхом кесаревого розтину.

8 Заповніть структурно-логічну схему:





Великий плід




Дані об’єктивного

обстеження






Діагностика





Ведення вагітності




Ведення пологів





Великий живіт, перерозтягнута передня стінка живота, „стриї”, голівка плода рухлива над входом у малий таз




УЗО, розрахунок передбачуваної маси плода за спеціальними формулами




Виявлення жінок груп ризику на-родження великого плода, скринінг вагітних щодо гестаційного цукрового діабету, профілактика переношування вагітності




Плановий кесарів розтин: 1) тазове передлежання плода з М > 3700 г;

2) тазове передле-жання та вузький таз; 3) переношу-вання та хронічна гіпоксія плода чи пізній гестоз; 4) рубець на матці. Природним пологовим шляхом: пологи проводять з клінічною оцінкою таза та голівки плода, з постійним кардіо-моніторним спостереженням за станом плода в пологах. У ІІ періоді роблять епізіотомію. В ІІІ періоді проводять профілактику гіпотонічної кровотечі утеротонічними препаратами




Матеріали методичного забезпечення основного етапу заняття


п/п


Завдання

Послідовність виконання

Зауваження

1

Обстеження за допомогою основних акушерських методів

1 Надайте жінці горизонтального поло-ження для зовнішнього огляду на кушетці.

2 Виміряйте ВДМ, окружність живота.

3 Проведіть пельвіометрію та вимір крижового ромба.

4 Прийомами Леопольда визначіть положення, вид, позицію, передлежання плода.

5 Проведіть аускультацію серцебиття плода та підрахуйте кількість ударів за

1 хвилину.

6 Надайте жінці відповідного положення для внутрішнього дослідження на гінекологічному кріслі.

7 Одягніть стерильні рукавички.

8 Огляньте зовнішні статеві органи на предмет вад розвитку, наявності пухлин, новоутворень та висипань.

9 Користуючись дзеркалами Сімпсона або Куско, огляньте шийку матки, відмічаючи наявність патологічних виділень, виразок, ерозій чи новоутворень.

10 Правою „рукою акушера” та лівою рукою проведіть піхвове дослідження, визначаючи: стан стінок піхви, положення шийки матки стосовно провідної осі таза, її розміри, консистенцію та відкриття цервікаль-ного каналу; через склепіння визначіть передлежачу частину та її положення стосовно входу в малий таз; виміряйте діагональну кон’югату.





2

Відобразити на фантомі біомеханізм пологів при різних видах вузького таза

Провести в певній послідовності сам біомеханізм пологів.





Матеріали методичного забезпечення заключного етапу заняття

Нетипові задачі

1 Роділля В. надійшла до пологового будинку з активною пологовою діяльністю, яка почалася, зі слів вагітної, 3 години тому.

Об’єктивне обстеження та вивчення обмінної карти спостереження показали: І вагітність, 40 тижнів. З анамнезу - не хворіла, перебіг вагітності неускладнений. Зріст -156 см, вага – 68 кг, окружність живота – 96 см, ВДМ – 38 см. Пельвіометрія: d.crist. – 23 см, d.spin. – 25 см, d.troh. – 26 см, con.extern – 16,5 см. Положення плода поздовжнє, спинка плода справа, передлежання голівки – слаборухома над входом у малий таз. Пологова діяльність регулярна, достатньої сили, перейми по 35 секунд, через 5-6 хвилин. Внутрішнє дослідження: стінки піхви еластичні, шийка матки центрована, згладжена, відкриття маткового вічка до 3-х см, краї м’які, піддатливі. Плодовий міхур цілий, функціонує. Передлежання голівки плода – рухлива над входом у малий таз. Екзостозів та пухлин у малому тазі немає. Лікар вирішив пологи проводити як фізіологічні. Ваші діагноз та тактика ведення пологів. Які помилки були зроблені і на якому етапі?

Відповідь: Діагноз: Ваг. І, 40 тижнів. Пологи І, термінові, в передньому виді , ІІ позиції, головного передлежання. І період пологів. Загальнорівномірно звужений таз ІІІ ст. – це показання до планового кесаревого розтину.

Помилкидільничний лікар повинен був направити вагітну на допологову госпіталізацію в 38 тижнів; лікар, який приймав, виробив хибну тактику ведення пологів.

2 Роділля Н. перебуває в пологах упродовж 8 годин. Скарги на неможливість сечовиділення. Надійшла до пологового будинку з діагнозом: вагітність І, 39 тижнів. Пологи І, термінові. І період пологів. Великий плід. При об’єктивному огляді: перейми регулярні, достатньої сили, болючі, по 40-45 с, через 3 хвилини. Положення плода поздовжнє, спинка зліва, передлежання голівки плода - притиснута до входу в малий таз. Симптом Вастена слабопозитивний. Зріст - 166 см, вага – 88 кг, окружність живота – 102 см, ВДМ – 40 см. Пельвіометрія: d.crist. – 27см, d.spin. – 29 см, d.troh. – 32 см, con.extern – 21,5 см. Серцебиття плода чітке, ритмічне, до 144 ударів за 1 хв. При внутрішньому дослідженні: відмічаються набряк шийки матки, болючість, відкриття до 9 см, плідний міхур відсутній. Передлежання голівки плода – притиснута до входу в малий таз. Екзостозів та пухлин у малому тазі немає. Спроба виведення сечі катетером - безрезультатна. Тактика ведення пологів - природним пологовим шляхом на фоні спазмолітичних препаратів. Ваші діагноз, тактика, можливі помилки лікаря.



Відповідь: Враховуючи передбачувану вагу плода – 4000 г, великий плід, присутність трьох ознак абсолютної невідповідності – с. Вастена слабопозитивний, відсутність сечі, на фоні майже повного відкриття шийки матки відсутнє просування та опускання голівки – клінічно вузький таз.

Тактика ведення пологів – термінове розродження шляхом кесаревого розтину.

Помилки – недіагностовано клінічно вузький таз та неправильна тактика ведення пологів.

3 Тест



п/п


Ускладнення пологів

Анатомічно вузький таз

Клінічно вузький таз

Слабкість пологової діяльності

Загроза розриву матки

1

2

3

4

5

6

1

Симптом Вастена

+

+

-

- +

2

Симптом „пісочного годинника”

-

-

-

+

3

Слабкі, нерегулярні перейми

-

-

+

-

4

Порушення сечовиділення

+

+

-

+

5

Асинклітичне вставлення голівки

+

- +

-

- +

6

Відсутнє відкриття шийки матки

-

-

+

-

4 Матеріали для організації методичного забезпечення самопідготовки студентів

п/п


Завдання

Вказівки

1

Вивчити класифікацію вузького таза

Перелічити, які форми вузького таза існують

2

Провести диференційну діагностику можливих ускладнень пологів при вузькому тазі

Побудувати таблицю диферен-ційної діагностики

3

Визначити основні клінічні симптоми клінічно вузького таза

Побудувати структурно-логічну схему

4

Вивчити особливості біомеханізму пологів при вузькому тазі

Перелічити особливості біомеханізму пологів при вузькому тазі

5

Діагностика макросомії

Перелічити всі сучасні методи діагностики макросомії


8 Література

Основна:

1. Запорожан В.М. Акушерство та гінекологія. К.: Здоров’я. – 2000. – Т. 1.- С.267-278.

2. Чернуха Е.А. Родовой блок: Руководство для врачей. – М.: Триада-Х, 2005. – С.404-458.

Додаткова:

1. Наказ № 676

2. Чернуха Е.А., Кулаков В.И. и др. Ведение беременности и родов при узком тазе. – М.: Триада-Х, 1991.

3. Абрамченко В.В. Активное ведение родов: Руководство для врачей. – СПб.: Специальная литература, 1997.- С.456-470.



Наукова:

1. Куринов С.Б. Лучевые методы ииследования в диагностике анатомически узкого таза: Дисс. ... канд.мед.наук. - М., 2001. – 156 с.








База даних захищена авторським правом ©lecture.in.ua 2016
звернутися до адміністрації

    Головна сторінка